Аудиторские и
консультационные услуги
Аудиторские услуги
Консультирование предприятий
Консультирование органов власти
Образовательные
программы
Переподготовка муниципальных служащих
Система дистанционного образования
Бизнес-семинары
Муниципальные
исследования
Экономика жилищно-
коммунального хозяйства
Экономика здравоохранения
и образования
Экономика средств
массовой информации
Междисциплинарные исследования
 

Реформы здравоохранения в постсоветской России: прошлое и будущее
Бабко Н. В., Ореховский П. А.

Реформы здравоохранения в постсоветской России: прошлое и будущее


Сведения об авторах – Бабко Надежда Витальевна – к.э.н., старший преподаватель Международной Академии Современного Знания (ГОУ МАСЗ, Обнинск),

Ореховский Пётр Александрович – д.э.н., профессор, проректор МАСЗ, ведущий научный сотрудник Центра равития предпринимательства АНХ при правительстве РФ.


Введение

В советское время наблюдался постоянный дефицит услуг здравоохранения. Это проявлялось в огромных очередях, связанных, в первую очередь, с лечением и профилактикой наиболее распространенных заболеваний; в частности, попасть к стоматологу, сделать УЗИ, получить направление на реабилитационный (мануальный) массаж для гражданина СССР было трудной задачей. Естественно, такое положение сопровождалось наличием «черного» и «серого» рынка практикующих врачей. В первом случае «бесплатные» услуги оказывались за деньги, во втором - включался механизм социальных связей, позволяющий попасть на прием к доктору «без очереди».

Сильной стороной отечественного здравоохранения считались победы над эпидемиологическими заболеваниями, кампании по всеобщей диспансеризации, вакцинация, профилактика болезней. Однако это дополнялось всеобщим дефицитом необходимых лекарств, как общеукрепляющих, так и предназначенных для лечения определенных групп заболеваний.

Недовольство населения работой российской медицины привело к тому, что эту отрасль начали реформировать одной из первых. Попытка перехода к страховой медицине в России датируется 1992-1993 гг., одновременно с либерализацией цен и приватизацией. Однако наиболее заметными сдвигами в этой области следует считать появление частных (платных) клиник и определенное насыщение рынка лекарств. Существенного повышения эффективности работы данной отрасли не произошло; спустя десять лет можно констатировать, что по большей части «все вернулось на круги своя», если не считать денег, осевших в свое время в карманах учредителей страховых медицинских организаций.

Тем не менее, если рассматривать формальный механизм функционирования отечественного здравоохранения, можно сделать вывод, что «с 1993 года в России создана система обязательного медицинского страхования по модели, близкой к той, которая идёт от германской реформы 80-х годов ХIX в.», а основным направлением реформирования предлагается считать «необходимость трансформировать механизмы реализации принципа солидарности в организации медицинского страхования, чётко отделить налоговые составляющие в этой системе, нужные для того, чтобы предоставлять услуги здравоохранения низкодоходным группам населения, неспособным в рамках страховой медицины оплачивать минимальную, определённую государственными стандартами медицинскую помощь, от собственно страховой части, где есть зависимость объёма предоставляемых услуг от величины взноса, возможность выбора страховой компании и пакета её услуг» 1. Таким образом, предполагается, что реформирование системы финансирования здравоохранения должно привести к росту качества услуг; при этом меры по изменению управления здравоохранением, механизму внедрения инноваций, контролю качества и стоимости услуг выпадают из сферы анализа. На наш взгляд, такой подход ошибочен; более того, он продолжает прежнюю логику реформ здравоохранения с упорством, достойным лучшего применения.

Модели организации системы здравоохранения в разных странах

В настоящее время все существующие системы здравоохранения можно описать с помощью трех основных экономических моделей. Однозначных, общепринятых названий у этих моделей нет, но описания их основных параметров дается специалистами, в общем, одинаково. Это:

  • платная медицина, основанная на рыночных принципах с использованием частного медицинского страхования,

  • государственная медицина с бюджетной системой финансирования,

  • система здравоохранения, основанная принципах социального страхования и регулирования рынка с многоканальной системой финансирования 2.

Для первой модели характерно предоставление медицинской помощи преимущественно на платной основе, за счет самого потребителя медицинских услуг, отсутствие единой системы государственного медицинского страхования. Главным инструментом удовлетворения потребностей в медицинских услугах является рынок медицинских услуг. Ту часть потребностей, которая не удовлетворяется рынком (малообеспеченные слои населения, пенсионеры, безработные) берет на себя государство путем разработки и финансирования общественных программ медицинской помощи. Таким образом, масштабы государственного сектора малы. Наиболее ярко данная модель представлена здравоохранением США, где основа организации здравоохранения - частный рынок медицинских услуг, дополняемый государственными программами медицинского обслуживания бедных «Medicade» и пенсионеров «Medicare». Такую модель обычно называют платной, рыночной, американской, иногда - системой частного страхования.

Вторая модель характеризуется значительной (исключительной) ролью государства. Все медицинские услуги оказываются государственным сектором, финансирование которого осуществляется главным образом из госбюджета, за счет налогов с предприятий и населения. Население страны получает медицинскую помощь бесплатно (за исключением небольшого набора медицинских услуг). Таким образом, государство является главным покупателем и поставщиком медицинской помощи, обеспечивая удовлетворение большей части общественной потребности в услугах здравоохранения. Рынку здесь отведена второстепенная роль, как правило, под контролем государства. Государство является главным гарантом защиты доходов медицинских работников от инфляции (минимальная заработная плата, пенсионное обеспечение, отпуска и т.д.). Эта модель с 1930-ых годов до недавнего времени была свойственна России, другим республикам бывшего СССР, странам Восточной Европы. С 1948 г. существует в Великобритании. Она характерна также для Ирландии (1971 г.), Дании (1973 г.), Португалии (1979 г.), Италии (1980 г.), Греции (1983 г.) и Испании (1986 г.). Ее называют государственной, бюджетной, госбюджетной.

Третью модель определяют как социально-страховую или систему регулируемого страхования здоровья. Данная модель здравоохранения опирается на принципы смешанной экономики, сочетая в себе рынок медицинских услуг с развитой системой государственного регулирования и социальных гарантий, доступности медицинской помощи для всех слоев населения. Она характеризуется в первую очередь наличием обязательного медицинского страхования всего или почти всего населения страны при определенном участии государства в финансировании страховых фондов. Государство здесь играет роль гаранта в удовлетворении общественно необходимых потребностей всех или большинства граждан в медицинской помощи независимо от уровня доходов, не нарушая рыночных принципов оплаты медицинских услуг. Роль рынка медицинских услуг сводится к удовлетворению потребностей населения сверх гарантированного уровня, обеспечивая свободу выбора и суверенитет потребителей. Многоканальная система финансирования (из прибыли страховых организаций, отчислений от зарплаты, государственного бюджета) создает необходимую гибкость и устойчивость финансовой базы социально-страховой медицины и механизма социальной защиты ее работников.

Такая модель типична для большинства экономически развитых стран. Наиболее ярко она представляется здравоохранением ФРГ, Франции, Нидерландов, Австрии, Бельгии, Голландии, Швейцарии, Канады и Японии.

В третью модель включены признаки и государственной, и рыночной моделей. В зависимости от того, какие параметры преобладают, социально-страховая модель может быть ближе либо к государственной, либо к рыночной. Поэтому масштабы государственного сектора в странах, использующих данную модель, значительно различаются. Например, социально-страховые модели систем здравоохранения стран Скандинавии и Канады имеют много общего с государственной моделью, и в них государственному сектору отводится важная роль.

Описанные ранее модели организации здравоохранения по-разному учитывают специфику медицинской услуги как товара. И этот фактор является не менее важным, чем роль государства, для выделения различных типов организации системы здравоохранения, более того именно он и определяет масштабы государственного сектора в каждой модели.

Различия в механизме функционирования данных моделей предопределяются неявным контрактом. Остановимся на нём подробнее.

В случае платной медицины пациент платит за визит к врачу. Это обстоятельство ставит производителя медицинских услуг в двойственное положение - долгое безуспешное лечение ведёт к росту его доходов, но одновременно подрывает его репутацию и вызывает снижение доходов в долгосрочной перспективе. Содержание контракта, таким образом, предусматривает «переплату» клиентом за дополнительные услуги; ключевой рутиной, обуславливающей функционирование платной медицины является расширение практики (в сущности, привлечение новой клиентуры, как больных, так и здоровых людей). Содержание контракта предполагает сетевые децентрализованные контакты между врачами (клиниками), министерство здравоохранения может повлиять на врачебную корпорацию только косвенно. Существенной является репутация врача не только среди пациентов, но и среди коллег - это сопровождается увеличением доходов и статуса. Особенностью данной системы является взаимодействие между врачебной корпорацией и производителями лекарств и медицинского оборудования - методов прямого воздействия у последних на врачей и клиники практически нет, поэтому здесь постоянно проводятся семинары, конференции, где осуществляется презентация лекарств, оборудования, новых методик лечения. В то же время контроль качества и стоимости лечения осуществляется внутри врачебной корпорации каждым производителем самостоятельно.

В случае страховой медицины производителю услуг оплачивается стоимость лечения болезни, в то время как пациент оплачивает страховку от случая заболеть. «Зазор» между стоимостью лечения и страховкой представляет собой конфликт интересов между клиникой и страховой фирмой; при этом возникает конфликт интересов и внутри врачебной корпорации: одни лечат, другие - эксперты страховых фирм - оценивают правильность лечения (с точки зрения качества и стоимости). Двойственность интересов, присущая положению производителя медицинских услуг в рыночной модели, здесь устраняется, снижаются и переплаты; в связи с чем данная модель рекомендована Всемирной организацией здравоохранения к распространению. Однако здесь увеличивается и роль государства, внедряющего стандарты деятельности страховых организаций и клиник (особенно в части, касающейся обязательного медицинского страхования). Механизмы мотивации, PR, внедрения инноваций здесь аналогичны платной медицине.

Наконец, в бюджетной медицине стоимость услуг приравнивается к какому-либо нормативному показателю (показателям). В отечественном здравоохранении таким показателем - ключевой рутиной финансового планирования является койко-место в лечебно-профилактическом учреждении. На основе данных показателей рассчитывается стоимость содержания бюджетной сети здравоохранения, к которой привязывается и количество врачей, и стоимость медикаментов, и другие статьи затрат. При этом нормативные показатели взаимосвязаны: скажем, больницы на N количество коек строятся в расчёте на 10000 человек согласно строительным нормам и правилам (СНиПам), поэтому замена одного нормативного показателя (койки) на другой показатель (подушевой норматив) на ситуацию влияет незначительно. С точки зрения менеджмента выстраивается жёсткая вертикальная структура: минздрав - областные органы здравоохранения - гор(рай)здравы. Действует жёсткая, близкая к военной, корпоративная этика - коллеги не выдают «своих», признание врачебной ошибки - редчайшее исключение. Инновации осуществляются путём длительной разработки и апробации в соответствующих профильных институтах министерства (институты и специализированные клиники по онкологии, кардиологии, ортопедии и травматологии и т.д.). Такая система является достаточно эффективной при ликвидации массовых эпидемиологических заболеваний, однако в случаях, когда требуется применять индивидуальные, нестандартные методики лечения, она начинает давать существенные сбои.

Переход от одной модели к другой требует изменения как ключевых рутин, определяющих специфику каждой модели, так и соответствующих методов управления, взаимодействия с пациентами и населением, с общественным мнением, с производителями лекарств и медицинского оборудования.

Представим результаты сравнительного анализа различных моделей в виде таблицы. В 50-70-е годы ХХ века размеры государственного финансирования здравоохранения в странах с развитой рыночной экономикой росли высокими темпами. Доля государственных расходов на здравоохранение в ВВП постоянно увеличивалась. Нефтяные кризисы 1973 г. и 1978 г. и замедление темпов экономического роста поставили многие страны перед необходимостью искать пути сдерживания роста государственных расходов на социальные программы. В то же время требования населения к качеству работы организаций здравоохранения продолжали расти. Западноевропейские государства столкнулись с невозможностью увеличивать прежними темпами финансовые средства, направляемые в здравоохранение, чтобы, тратя их прежним образом, обеспечивать рост качества медицинских услуг. Запад вынужден был задуматься об экономии ресурсов и более эффективном их использовании. Поэтому на рубеже 80-ых - 90-ых годов практически по всей Западной Европе началось реформирование систем здравоохранения, главной задачей которого стало сдерживание роста государственных расходов и повышение эффективности систем охраны здоровья. Реформы бюджетных систем здравоохранения, начатые в 1988 г. в Нидерландах, в 1991 г. в Великобритании, были направлены на внедрение элементов рыночных отношений во взаимодействия между субъектами общественного здравоохранения. Не обошлась без реформ и система охраны здоровья США. Активное продвижение программ Медикэр (медицинская помощь пенсионерам) и Медикэйд (медицинская помощь малоимущим) привело к тому, что в настоящее время доля государственных расходов в общей сумме затрат на здравоохранение составляет 40%. Таким образом, начался постепенный переход и частной, и бюджетной моделей здравоохранения к социально-страховой модели, при этом одним из основных стимулов такого перехода была экономия бюджетных средств, выделяемых государством на здравоохранение.

Тип моделиСоциально-страховаяГосударственнаяРыночная
СтранаГерманияЯпонияКанадаФранцияВеликобританияСША
Принцип, лежащий в основе модели Здоровье - фактор, определяющий качество “человеческого капитала”.
Медицинская услуга - затраты, необходимые для поддержания здоровья
Медицинская услуга - квазиобщественное благо.
Программы ОМС должны возмещать только часть затрат на медицинскую помощь
Медицинская услуга - общественное благо.
Систему здравоохранения должно контролировать государство
Медицинская услуга - квазиобщественное благо.
Программы ОМС должны возмещать только часть затрат на медицинскую помощь
Медицинская услуга - общественное благо.
Богатый платит за бедного, здоровый - за больного
Медицинская услуга - частное благо, т. е. обычный товар, который может быть куплен или продан
Доля расходов на здравоохранение в ВВП 8,1%6,6%8,7%8,5%6,0%14%
Источники финансирования ОМС - 60%,
ДМС - 10%,
Гос. бюджет - 15%,
Личные средства - 15%
ОМС - 60%,
Гос. бюджет - 10%,
Общественные фонды - 10%,
Личные средства - 20%
Федеральные фонды и фонды провинциальных бюджетов - 90%,
Фонды частных страховых компаний и добровольные пожертвования - 10%
ОМС - 50%,
ДМС - 20%,
Гос. бюджет - 10%,
Личные средства - 20%
Государственный бюджет Частное страхование - 40%,
Личные средства - 20%,
Программы для пожилых и малоимущих - 40%
Контроль за эффективностью расходования средств Контроль осуществляют частные и государственные страховщики Контроль осуществляется страховыми фирмами - частными страховщиками Контроль осуществляет государство Контроль осуществляют страховщики: частные страховые фирмы и государственная организация социального страхования Контроль осуществляет государство в лице Министерства здравоохранения Контроль осуществляется страховыми фирмами - частными страховщиками
Доступность медицинского обслуживания 90% населения охвачено программами ОМС, 10% - программами ДМС, при этом 3% застрахованных в ОМС имеют ДМС 40% населения охвачено национальной системой страхования; 60% - профессионально-производственной системой страхования 98-99% населения охвачено программами ОМС 80% населения охвачено программами ОМС Всеобщая доступность Ограничивается платежеспособностью пациентов, программы для пожилых и малоимущих распространяются не на всех нуждающихся
Ассортимент доступных медицинских услуг Широкий спектр услуг за счет сочетания программ ОМС и ДМС Широкий спектр услуг за счет сочетания программ ОМС и ДМС Программы ОМС обеспечивают необходимый набор медицинских услуг, внедрение новых методик ограничено Широкий спектр услуг за счет сочетания программ ОМС и ДМС Широкий спектр профилактических мероприятий, набор лечебных услуг ограничен производственными возможностями Самые разнообразные лечебные и профилактические медицинские услуги
Использование новых технологий Спрос на разнообразные медицинские услуги стимулирует внедрение новых технологий Спрос на разнообразные медицинские услуги стимулирует внедрение новых технологий Трудно преодолимые барьеры на пути внедрения новых технологий Спрос на разнообразные медицинские услуги стимулирует внедрение новых технологий Отсутствуют стимулирующие факторы, новые методы внедряются медленно Самые большие инвестиции в НИОКР осуществляются в сфере здравоохранения
Регулирование цен на медицинские услуги Цены, выражены в “очках”, цена “очка” пересматривается при изменении экономической ситуации Цены утверждаются Министерством здравоохранения и социального обеспечения Цены регулируются правительством, ежегодно пересматриваются, но изменяются медленно Цены регулируются правительством, пересматриваются 2 раза в год (как правило, возрастают) Финансовые средства рассчитываются на основе нормативов, учитывающих половозрастной состав населения Регулирование практически отсутствует. Цена формируется в результате соглашения между пациентом, страховщиком и ЛПУ

Реформы системы здравоохранения РФ 1990-2000 гг.

В 1990 г. в Российской Федерации на охрану здоровья граждан тратилось чуть более трех процентов валового национального продукта. Размеры же расходов на здравоохранение в странах с социальным медицинским страхованием и частным здравоохранением, как правило, значительно выше, чем в государствах с преимущественно бюджетным здравоохранением. В Великобритании, Дании, где преобладает национальное (государственное, бюджетное) здравоохранение, доля расходов на медицинские нужды составляет не более 6% всего национального производства. В то же время Норвегия тратила на финансирование национальной системы здравоохранения 6,3% ВНП, Япония - 6,7%, Германия - 8,1%, Франция и Канада - 8,5%, Швеция - 9,4%, США - свыше 12%, а по последним данным - 14% 3.

Первые попытки реформирования здравоохранения в России были предприняты в рамках политики «перестройки» советской экономики, проводившейся в 1986-1990 годах. Под влиянием попыток внедрения новых моделей хозяйствования государственных предприятий, для сферы здравоохранения была разработана новая модель финансирования («новый хозяйственный механизм в здравоохранении»).

Сохраняя систему бюджетного финансирования здравоохранения, новая модель предусматривала ряд серьезных изменений:

  • выделение средств из бюджета на здравоохранение по долговременным стабильным нормативам в расчете на одного жителя;

  • изменение порядка бюджетного финансирования медицинских учреждений, переход от выделения им средств по отдельным статьям расходов (на заработную плату, на хозяйственные расходы, на приобретение оборудования и др.) к финансированию по долговременным стабильным нормативам, отражающим результаты их деятельности;

  • введение системы экономических расчетов между амбулаторно-поликлиническими учреждениями и больницами за диагностику и лечение больных в стационарах;

  • разрешение медицинским учреждениям заключать договоры с организациями на медицинское обслуживание их работников, оказывать дополнительные платные услуги населению сверх нормативов бесплатной медицинской помощи;

  • предоставление руководителям медицинских учреждений более широких прав в решении вопросов оплаты труда.

Внедрение новой модели финансирования здравоохранения было начато в 1988 г. в порядке эксперимента в трех регионах: в Ленинграде, Кемеровской и Куйбышевской областях. Главные цели введения новой модели бюджетной медицины в 1988 г. состояли в том, чтобы децентрализовать управление здравоохранением, влить в систему новые финансовые ресурсы и стимулировать инновации 4.

Наиболее значимой для решения проблем финансирования отрасли была попытка ввести новый порядок выделения бюджетных средств - на основе стабильных подушевых нормативов. Но переход к новому порядку бюджетного финансирования так и остался на бумаге. Финансовые органы в центре и на местах затягивали разработку и принятие указанных нормативов или их не соблюдали, ссылаясь на нарастающие трудности с формированием доходов государственного бюджета, которые начались как раз с 1989 г. Эта главная неудача эксперимента подтолкнула многих специалистов к мысли о необходимости кардинального реформирования системы финансирования и организации здравоохранения. Кризис советского общества, развернувшаяся критика советской политической и экономической системы и начавшееся ее разрушение привели к значительным сдвигам в представлениях лидеров медицинского сообщества о направлениях необходимых преобразований в финансировании и организации здравоохранения. Доминирующей идеей стал переход к страховой системе финансирования.

Реформа организации финансирования отечественного здравоохранения началась в 1991 г. В качестве ориентира предстоящей реформы была выбрана германская модель, основанная на принципах медицинского страхования. Данная модель рассматривалась как наиболее подходящая для России, поскольку при всей своей рыночной ориентации она предусматривала сохранение роли государства в финансировании (следовательно, и в контроле) системы здравоохранения посредством осуществления обязательного медицинского страхования населения страны.

Целью предпринимаемых мероприятий являлась трансформация государственного сектора посредством постепенного отхода от полностью бюджетного финансирования общественной потребности в здравоохранении и внедрения в механизм функционирования отрасли страховых принципов. Главные преимущества системы страхового финансирования в сравнении с системой бюджетного финансирования здравоохранения состоят в следующем: 5

  • обеспечивается и закрепляется институциональное разделение производителей и покупателей медицинских услуг; страховщики, в отличие от органов здравоохранения, административно не связаны с медицинскими организациями, не имеют интересов финансировать эти организации только ради их сохранения; страховщики несут ответственность за предоставление определенных объемов медицинской помощи застрахованным и обеспечивают решение этой задачи, заключая контракты с производителями медицинских услуг;

  • в системе здравоохранения появляются посредники между медицинскими организациями и населением; посредники экономически заинтересованы в защите прав пациентов, в расширении сферы применения экономических оценок, в эффективном использовании имеющегося ресурсного потенциала отрасли;

  • появление новых каналов финансирования - взносов работодателей и работающих на медицинское страхование - создает предпосылки для рационального распределения ответственности за здравоохранение между государством, предпринимателями и населением;

  • создаются условия для замещения ценностей государственного патернализма ценностями личной ответственности за состояние своего здоровья.

Признавая справедливость всех вышеотмеченных преимуществ системы медицинского страхования по сравнению с системой бюджетного финансирования здравоохранения, все же следует констатировать, что главным фактором, обусловившим выбор именно страховой системы, стало стремление расширить источники финансирования здравоохранения и получить новые каналы стабильного поступления дополнительных средств. Целью принятия в России закона о медицинском страховании было в первую очередь создание нового механизма финансирования здравоохранения, который обеспечит для системы здравоохранения дополнительные финансовые ресурсы и позволит аккумулировать средства, поступающие из разных источников 6. Фактической целью реформы (по крайней мере, после начала радикальных экономических преобразований) было снятие с государства (в виде его первых лиц и финансистов) ответственности за финансирование (а следовательно, и общее состояние) здравоохранения в стране. А декларируемая цель - расширение источников финансирования здравоохранения и изменение структуры финансовых потоков - должна была стать базой пиар-кампании по снятию с государства ответственности за состояние здравоохранения. Такое поведение не может рассматриваться как стремление умышленно нанести ущерб здравоохранению. Оно является следствием смены приоритетов: задачи финансовой экономии стали приоритетными, а социальные задачи - третьестепенными. И надо говорить не о задачах улучшения системы здравоохранения, а, в лучшем случае, о минимизации социальных издержек ухудшения ситуации в здравоохранении в условиях смены приоритетов и ориентации на решение других задач. Но об этой смене приоритетов нельзя было говорить вслух, поэтому и был необходим мощный пиар-шлейф, разыгрываемый с максимальной серьёзностью. И то, что реформа финансирования здравоохранения началась ещё в СССР, облегчало выполнение этой пиар-задачи.

В процессе проведения реформы государственного сектора и формирования рынка медицинских услуг можно выделить три этапа: I - внедрение новых финансовых механизмов, II - развитие реформ, III - сворачивание реформ. Определить четкие временные границы между указанными этапами нельзя. Переход от этапа к этапу - лишь закономерное следствие предпринятых мероприятий.

I этап: внедрение новых финансовых механизмов. Проект реформы государственной системы здравоохранения РФ был подготовлен в сжатые сроки, и уже в июне 1991 г. был принят Закон «О медицинском страховании граждан в Российской Федерации». При разработке предложений о введении медицинского страхования не были приняты во внимание следующие существенные обстоятельства: 7

  1. Возможные изменения внешних экономических условий функционирования всей системы здравоохранения в будущем: изменения платежеспособности предприятий, бюджетных возможностей, доходов населения.

  2. Ослабление способности государства обеспечивать реализацию принятых законов.

  3. Последствия, которые может иметь для функционирования всей системы здравоохранения неполное введение новой системы финансирования и сосуществование одновременно двух разных систем.
В новой системе финансирования предусматривалось сохранение государственных органов управления здравоохранением. Но их функции должны были радикально измениться. Вместо прямого финансирования подведомственных медицинских учреждений и управления их деятельностью органы здравоохранения должны контролировать соблюдение нормативных требований к организации и качеству медицинской помощи, предоставлять консультативно-методическую помощь руководителям и главным специалистам ЛПУ и заниматься разработкой и реализацией целевых программ.

Закон «О медицинском страховании граждан в Российской Федерации», предусматривал, что переход к страховой медицине должен был произойти в течение 1992-1993 гг. Но формирование частного сектора - страховых компаний, разработка всей необходимой нормативно-правовой базы - происходило гораздо медленнее, чем на это рассчитывали разработчики закона.

Ожидание, что страховые медицинские организации, самостоятельно возникая и развертывая свою деятельность, охватят страхованием всех граждан, не оправдалось. Выяснилось, что значительная часть населения может остаться незастрахованной вследствие как административных препятствий, чинимых становлению страховых медицинских организации во многих субъектах РФ, так и политики «снятия сливок», проводимой страховщиками, стремящимися отбирать для себя категории застрахованных с меньшими рисками заболеваемости 8. В формирующейся системе обязательного медицинского страхования не оказалось субъектов, ответственных за охват страхованием всех граждан. Закон 1991 г. не предусматривал также и наличия каких-либо специальных организаций для сбора, аккумулирования и перераспределения взносов на ОМС.

Для того чтобы решить возникшие проблемы, не затягивать введение системы ОМС и не откладывать принятие решения об установлении обязательных взносов юридических лиц на медицинское страхование, реформаторы пошли на корректировку модели ОМС.

В 1993 г. Законом РФ «О медицинском страховании граждан РФ» с изменениями и дополнениями от 2 апреля 1993 г. в систему здравоохранения Российской Федерации была внедрена принципиально новая структура - фонд обязательного медицинского страхования (ФОМС).

Соучредителями Федерального фонда обязательного медицинского страхования (ФФОМС) стали Верховный Совет РСФСР и Правительство Российской Федерации 9. Отделения территориального фонда обязательного медицинского страхования (ТФОМС) были созданы в 86-ти из 89 субъектов Федерации. Соучредителями территориального фонда ОМС выступали органы представительной и исполнительной власти субъекта Федерации.

Предполагалось, что аккумулирование средств на счетах фонда обязательного медицинского страхования позволит получить ряд преимуществ:

  • постоянный источник финансирования лечебно-профилактических учреждений (далее ЛПУ) на проведение мероприятий, соответствующих программам обязательного медицинского страхования, поскольку средств федерального бюджета может не быть в связи с текущим дефицитом бюджета или же они могут отвлекаться на финансирование наиболее острых текущих проблем государства, не связанных со здравоохранением. Тем не менее, сама постановка такого вопроса и свидетельствует о потере здравоохранением своего места в системе государственных приоритетов и о фактической смене целей по отношению к здравоохранению в ходе осуществления реформы;

  • денежные средства будут аккумулироваться на той территории, где они собираются (минуя процесс бюджетного распределения);

  • размещение временно свободных средств страховых компаний на финансовом рынке позволит аккумулировать им дополнительные поступления. Это ставило построение нового механизма финансирования здравоохранения в зависимость от других реформ и, в частности, формирования финансового рынка. Но вопрос об увязке темпов преобразований в здравоохранении с ходом других реформ не ставился. Это обстоятельство может рассматриваться как свидетельство низкой управленческой квалификации реформаторов от здравоохранения, а может - как свидетельство того, что здравоохранение занимало достаточно низкое место в системе приоритетов тех, кто руководил преобразованиями в стране в целом. До известной степени обе эти трактовки не противоречат друг другу.

Существовал и еще один положительный момент, благодаря которому внедрение системы обязательного медицинского страхования было поддержано широким кругом работников государственного сектора медицинских услуг. Введение новой системы предусматривало разработку программ обязательного медицинского страхования, причем не только на федеральном уровне, но и на уровне территориальных административных единиц и даже на уровне муниципалитетов. Такие программы должны были составляться с учетом профилей заболеваний соответствующих территорий. Таким образом, предполагалось устранить существовавший парадокс, когда финансирование ЛПУ планировалось в соответствии с объемом коечного фонда, а не в зависимости от профиля заболеваний, присущих данной территории.

Рассмотрим подробнее систему сбора и распределения средств фондами обязательного медицинского страхования, существовавшую в Российской Федерации на первом этапе.

Были приняты следующие тарифы страховых взносов, т.е. ставки обязательных платежей на базе заработной платы: 0,2% - в федеральный фонд обязательного медицинского страхования и 3,4% - в соответствующий территориальный фонд обязательного медицинского страхования (ТФОМС) или его филиал 10.

В каждом территориальном ФОМС существовал отдел контроля за страховыми взносами, который осуществлял контроль за регистрацией и уплатой взносов. Территориальный фонд обязательного медицинского страхования аккумулировал также поступающие платежи на своем расчетном счете и заключал договоры со страховыми медицинскими организациями. Территориальные фонды обязательного медицинского страхования формировались на уровне региона, поэтому в крупных муниципальных образованиях открывались филиалы территориальных ФОМС. В Калужской области, например, было создано 12 филиалов территориального фонда обязательного медицинского страхования 11.

Филиал территориального фонда обязательного медицинского страхования осуществлял функции территориального ФОМС, применительно к своему муниципальному образованию, за исключением перераспределения средств. Однако территориальный ФОМС мог обязать филиал передать часть средств другому филиалу.

Территориальный ФОМС или его филиал заключали договоры со страховыми медицинскими компаниями (СМО). Страховые медицинские организации - юридические лица, осуществляющие медицинское страхование и имеющие государственное разрешение (лицензию) на право заниматься медицинским страхованием. Именно страховые медицинские организации выдавали полисы населению, заключали договоры на медицинское обслуживание с ЛПУ и осуществляли оплату наступивших страховых случаев. При этом предполагалось, что деньги с расчетного счета филиала территориального фонда обязательного медицинского страхования поступают сначала на счет компании страховщика, а потом уже поступают в ЛПУ. Страховые медицинские компании для финансирования программы обязательного медицинского страхования получали также средства городского бюджета, выделяемые на страхование неработающих слоев населения.

ЛПУ получали финансирование из страховых организаций при осуществлении мероприятий, предусмотренных программами обязательного медицинского страхования. Деятельность же ЛПУ, выходящая за рамки данной программы, финансировалась за счет других источников.

Таким образом, схему финансирования государственных ЛПУ на I этапе можно представить следующим образом:

Данная схема предполагает содержание большого аппарата чиновников страховых организаций. Это и работники ФОМС всех уровней, и работники страховых компаний. В г. Обнинске, например, в системе обязательного медицинского страхования был занят 41 человек. Однако это не единственный недостаток существовавшей системы обязательного медицинского страхования. Стремление страховых организаций разместить свободные средства на финансовом рынке с тем, чтобы получить дополнительные поступления, в условиях экономической нестабильности 1993-1994гг. привели к тому, что степень риска невозврата вложенных средств неоправданно возросла. Страховые компании размещали полученные средства в коммерческих банках, а это, кроме риска, означало запаздывание платежей. Последнее было не столь актуально для заработной платы страховых чиновников (особенно, если ценой такого запаздывания её можно было увеличить), но было очень болезненно для деятельности ЛПУ.

Таким образом, на практике переход к социально-страховой модели организации системы здравоохранения вылился в увеличение доходов людей, не имеющих к медицинскому обеспечению прямого отношения, при сокращении и так довольно небольшого «общественного пирога», который выделялся на нужды отечественного здравоохранения. Другими словами, при уменьшении объема финансирования отрасли (как через бюджет, так и через децентрализованные схемы), увеличились административные издержки. Это произошло за счет прироста численности работников фондов обязательного медицинского страхования и сотрудников страховых фирм.

Схема прохождения финансовых средств, направляемых в здравоохранение, значительно усложнилась. Вместо схемы налог - бюджет - ЛПУ теперь выстроилась цепочка - сбор в территориальный фонд обязательного медицинского страхования - распределение средств ТФОМС между филиалами в городах и районах, перечисления в федеральный фонд - страховые фирмы - ЛПУ. Как результат, до ЛПУ стало доходить не только меньше денег, но они стали приходить еще и с большими задержками, что в условиях продолжающейся инфляции отнюдь не способствовало улучшению медицинского обслуживания. Более того, значительно возросли возможности политических игр по распределению средств ТФОМС между ТМО и ЛПУ. Это привело к тому, что уже к 1995 - 96 годам медики превратились в одних из самых активных участников политической борьбы на региональном и муниципальном уровне, отстаивая в ней одновременно и корпоративные «общездравоохранительные» интересы, и интересы конкретных ТМО и ЛПУ, конкурирующих между собой.

Введение медицинского страхования сопровождалось также введением нового документооборота в ЛПУ и страховых фирмах. При расчете необходимых отчислений использовались цены 1993 г. Эти цены корректировались с помощью специальных коэффициентов, но в условиях гиперинфляции это часто приводило к тому, что сам бланк, заполняемый врачом после осмотра пациента, стоил дороже, чем причитающаяся сумма за консультацию.

Естественно, что были и другие негативные последствия такого внедрения. В частности, на местах в круг получателей финансовых средств, выделяемых на осуществление программ обязательного медицинского страхования, были включены только муниципальные и государственные ЛПУ. Частные клиники, которые зачастую могли бы предоставить гораздо более дешевое и качественное медобслуживание, не имели договоров со страховыми фирмами. Относительно плохо оснащенные медицинскими приборами и оборудованием районные больницы перестали отправлять больных в города, пытаясь сохранить объемы финансирования.

Возникали и правовые нестыковки: в большинстве субъектов Федерации полис обязательного медицинского страхования, дающий право на медицинское обслуживание, выдавался по месту работы, в то время как, например, в Москве этот документ предоставлялся по месту жительства. Таким образом, человек, постоянно проживавший в Калужской области и работающий в Москве, не мог получить полис ОМС; соответственно, конституционные гарантии в отношении права на здравоохранение на него уже не распространялись.

II этап: развитие реформ. С созданием фондов ОМС в системе общественного финансирования здравоохранения появились новые субъекты, которые призваны аккумулировать значительные финансовые средства и распределять их между страховщиками и медицинскими организациями. Это не сопровождалось преобразованием органов государственного управления здравоохранением. Права и ответственность органов управления здравоохранением и фондов ОМС не были четко разграничены законодательством. Все это создало основу для двоевластия в финансировании медицинских организаций и для возникновения серьезных коллизий в процессе практического введения системы ОМС.

Качество медицинской помощи ухудшалось, заработная плата медицинских работников оставалась чрезвычайно низкой. Финансирование системы здравоохранения федеральным бюджетом сокращалось, а непроизводительные затраты обязательного медицинского страхования (ОМС) на фоне общего дефицита средств казались просто огромными. Однако такое положение вещей нельзя связывать с «неприемлемостью» системы ОМС для России. По существу, внедрение происходило настолько формально, что вводимые в обиход понятия (полис, договор на предоставление медицинских услуг и т.д.) не несли под собой в правовом отношении того смысла, который должны были бы иметь.

Страховой полис в России, по сути, не является документом, удостоверяющим заключение договора по медицинскому страхованию граждан. На самом деле, это - аналог паспорта или справки с места жительства, которые в советское время «удостоверяли» прикрепление «клиента» к данному ЛПУ. Поэтому за страховым полисом нет соответствующих юридических обязательств, возникающих между страхователем и страховщиком. Такая ситуация предопределяется несколькими обстоятельствами:

  • граждане могут получать медицинскую помощь по своему полису фактически только в одном ЛПУ (по месту жительства);

  • полис никак не соотносится с кругом медицинских услуг, предоставляемых данным ЛПУ. Так, если волею обстоятельств в ЛПУ есть, например, пульмонолог, астматик получит бесплатную помощь. Если же его нет, то необходимо будет обращаться в другое ЛПУ, где либо придется платить, либо проходить достаточно сложную процедуру переадресации (получение направления к данному врачу по месту жительства и т.д., как это и имело место в советской бюджетной медицине).

  • страховыми фирмами не проводится индивидуальный учет - кто из обладателей полиса обратился за медицинской помощью, а кто - нет. Трудно представить эту ситуацию в случае, например, страхования имущества физических лиц.

Не соответствует своему названию и договор на предоставление медицинских услуг. Страховые фирмы не проводили анализ затрат и проверку качества предоставленной в ЛПУ гражданину медицинской помощи. Это полностью отсутствовало в случае обязательного медицинского страхования; однако такое положение в целом характерно и для так называемых «розовых полисов» системы добровольного медицинского страхования. Это, в свою очередь, было обусловлено действовавшими договорами между ТФОМС и страховыми фирмами. Последние перечисляли все средства ТФОМС в ЛПУ за вычетом определенного процента на выдачу и оформление полисов. Указанный процент никак не зависел от реальной стоимости услуг на лечение застрахованных граждан, поэтому доказательство того, что лечение обходилось, скажем, дешевле, отнюдь не привело бы к тому, что указанные средства остались бы в распоряжении страховой фирмы. Да и затраты на такую проверку пришлось бы покрывать за счет фирмы, не говоря уже о том, что ТФОМС и ЛПУ сразу же могли бы найти себе другого посредника. Медицинские эксперты, проводя экспертизу, выступают не как финансово заинтересованная сторона, а скорее в роли «защитников» прав потребителей медицинских услуг, если потребители сумели их лично «финансово» заинтересовать. Чаще всего проведенная экспертиза помогает вернуть деньги из ЛПУ - именно клиенту, а не страховой фирме. Поэтому случаи реальной «защиты потребителей» основываются, в первую очередь, на личных отношениях между экспертом и клиентом.

Одним из основных документов, регулирующих структуру услуг здравоохранения на местах, является программа здравоохранения данного субъекта Федерации, принимаемая на текущий год. Фактически в ней должен определяться профиль прогнозируемых заболеваний, специфика городов и районов, под эту специфику должен определяться объем потребности в финансовых средствах, исполнители (список ЛПУ) и т.д. На самом деле программы составляются чисто формально (переутверждаются прежние из года в год). Естественно, этот документ, кроме списка ЛПУ, практически ничего не регламентирует. Таким образом, вопреки всем ожиданиям, программы обязательного медицинского страхования не внесли существенного изменения в механизм планирования поступлений денежных средств. До сих пор финансирование ЛПУ осуществляется в зависимости от объема коечного фонда, а профиль заболеваний конкретной территории не принимается в расчет.

Дефицит финансовых средств вынудил искать пути сокращения непроизводственных затрат, однако не привел к изменению статуса указанных документов.

Как правило, инициаторами поиска экономии средств выступали территориальные фонды ОМС или их филиалы. Работники этих государственных структур, включенных в систему ОМС, но оставшихся в подчинении Минздрава, всегда «завидовали» работникам страховых медицинских организаций (СМО), заработная плата которых была значительно выше. Как было указано выше, финансирование СМО зависело не от результатов их деятельности, а от объема проходящих через организацию средств. Таким образом, благосостояние СМО зависело не от собственной деятельности, а от деятельности ТФОМС, которые занимались сбором денег.

Самое первое, что было предложено ТФОМСам - сократить финансирование СМО, путем перевода их на финансирование по смете фактических расходов. Теперь ТФОМС перечислял СМО только средства на ведение текущих дел. Основная же масса денежных средств непосредственно направлялась в ЛПУ. Хотя формально (по документам) процедура прохождения финансовых потоков сохранилась. Это действительно позволило сократить непроизводственные затраты, избежать запаздывания платежей и иметь больше возможностей контролировать расходование средств страховыми организациями. В результате были пересмотрены суммы, отведенные на организационные расходы страховых компаний: если в 1995-1996 г. они получали 4% от всех переданных им средств, а в начале своего существования до 8%, то в 1998-1999гг. организационные расходы страховых компаний сократились в среднем до 3% в 1998 г. и 2% в 1999 г.

Схему фактических финансовых потоков и сопровождающей документации II этапа можно представить следующим образом:

Таким образом, СМО стали еще одним формальным звеном системы обязательного медицинского страхования (также как полисы и договор на предоставление медицинских услуг). Они прекратили свое существование как страховые коммерческие организации и перестали использоваться в качестве инструмента наращивания капитала для финансирования ЛПУ. Фактически это означало, что сектор обязательного медицинского страхования изолировался от других секторов финансовой деятельности.

Главный недостаток первого этапа трансформации государственного сектора на рынке медицинских услуг - «формальность» внедрения социально-страховой модели - не только не был устранен, но пустил еще более глубокие корни. В результате реального перехода к социально-страховой модели не произошло. Мимикрия бюджетной модели, внешняя трансформация, не меняющая основы механизма производства и распределения кващиобщественных благ приводит к одновременному возникновению и изъянов рынка, и изъянов государства. Административные издержки возросли, доступность медицинских услуг сократилась, качество ухудшилось.

III этап: сворачивание реформ. После всех сделанных выше выводов переход к третьему этапу выглядит вполне закономерным.

В июле 1999 г. был принят Федеральный закон РФ «Об основах обязательного социального страхования», который предусматривает и обязательное медицинское страхование. С введением этого закона право заниматься обязательным медицинским страхованием принадлежит некоммерческим организациям. Такое положение, с одной стороны, позволяет ФОМС самому выступить в роли страховой организации, а с другой стороны, противоречит одной из основных задач системы обязательного медицинского страхования - аккумулированию дополнительных поступлений путем размещения временно свободных средств страховых компаний на финансовом рынке, т.к. это предполагает коммерческую деятельность.

С вступлением же в силу нового налогового кодекса и закона «О едином социальном налоге» свое значение потеряли не только страховые медицинские организации, но и филиалы территориальных фондов обязательного медицинского страхования (ТФОМС).

Филиалы ТФОМС больше не занимаются сбором платежей по ОМС. Эти обязанности перешли к государственным инспекциям по налогам и сборам. Полученные в виде единого социального налога на фонд оплаты труда платежи, а также небольшие суммы отчислений от единого налога на вмененный доход, предаются в федеральное казначейство, откуда поступают в ТФОМС. ТФОМС перераспределяют средства между филиалами и ЛПУ, находящимися на подведомственной территории, а также перечисляют средства на ведение дел для страховых медицинских организаций и филиалов ТФОМС.

Поскольку СМО фактически являются «рудиментами» существовавшей системы ОМС, то ТФОМС всеми силами старается сократить расходы на их содержание. Так, если на одного застрахованного в СМО в I квартале 2001 г. передавалось 1,80 руб., то уже во II квартале этот норматив составил 1,72 руб.

Для сокращения числа застрахованных в СМО страхование неработающего населения было передано в филиалы ТФОМС. Это позволило сократить расходы на содержание СМО до 1% от суммы средств, поступающих в ЛПУ по программе ОМС.

Что же касается филиалов ТФОМС, то они практически стали аналогичны «отмирающим» СМО. Теперь в их обязанности входит только страхование неработающего населения и медэкспертиза лечения неработающих, а также составление сводных отчетов по деятельности СМО, существующих на территории, подведомственной филиалу.

И СМО, и филиалы ТФОМС уже выступают как «формальные» звенья системы ОМС - все расходы на ведение дел этих организаций выступают как непроизводственные затраты системы.

Поскольку все платежи на обязательное медицинское страхование сначала поступают в ТФОМС, и только потом распределяются между филиалами и ЛПУ, такая схема прохождения финансовых потоков приводит к некоторому выравниванию в финансировании ЛПУ, находящихся в ведении одного территориального фонда обязательного медицинского страхования (ТФОМС).

Но это, казалось бы, положительное явление на самом деле приводит к тому, что ряд территорий, на которых собирается большая часть налогов, становятся «донорами» для «отстающих». Финансирование ЛПУ, находящихся на территориях-донорах, по сравнению с предыдущими годами сократилось. Соответственно сократились и возможности ЛПУ по выполнению программы обязательного медицинского страхования и поддержанию качества обслуживания населения, которое исправно платит налоги.

Низкое качество обслуживания, небольшой объем услуг по программам ОМС, значительные непроизводственные затраты системы никак не соответствуют интересам налогоплательщиков.

Схему сбора и распределения средств в системе ОМС на III этапе можно представить следующим образом:

Можно сказать, что существующая в настоящее время система финансирования лечебно-профилактических учреждений аналогична той, что существовала до начала реформ. Более того, она не только потеряла многие достоинства предыдущей системы (ориентация на профилактику заболеваний) и сохранила недостатки (финансирование и планирование в расчете на койко-день), но и привела к росту непроизводственных затрат (содержание аппарата чиновников СМО и филиалов ТФОМС).

Таким образом, эксперимент по внедрению социально-страховой модели не удался, произошел возврат к бюджетной модели организации системы здравоохранения.

Несмотря на то, что эксперимент по переходу к социально-страховой модели в Российской Федерации можно признать неудавшимся, необходимо многое понять и переосмыслить. Действительно ли социально-страховая модель не совместима с экономическими, политическими, морально-этическими и другими реалиями российской действительности? Или же причина в «неумелом» использовании тех возможностей, которые были в руках «реформаторов» 90-ых годов?

Для того чтобы глубже понять причины, вызвавшие неприятие социально-страховой модели, рассмотрим проводившиеся реформы не с исторической точки зрения, а «в разрезе» отрасли здравоохранения как одной из сложных систем.

Для дальнейшего анализа в системе оказания медицинских услуг предлагается выделить следующие подсистемы:

  1. Финансирование

  2. Планирование

  3. Управление и контроль качества лечения и затрат

  4. Мотивация и материальное стимулирование

  5. Маркетинг, инновации, конкурентная среда

Коротко рассмотрим, как отразилась реформа 1992 - 2001 гг. на каждой из подсистем.

1. Финансирование

Изменения, внесенные в данную подсистему, были достаточно охарактеризованы в предыдущем разделе. Напомним основные выводы:

  • В схему сбора и распределения денежных потоков введены дополнительные структурные элементы: федеральный фонд обязательного медицинского страхования (ФОМС), территориальные ФОМС и филиалы территориальных ФОМС, а также страховые медицинские организации.

  • Основной целью введения новых организационных элементов являлась аккумуляция и наращивание денежных средств непосредственно на территории (без перемещения средств через централизованные схемы) для финансирования местных ЛПУ.

  • «Внедренные» элементы, с одной стороны, не справились с задачей по наращиванию денежных средств, а с другой - вызвали рост непроизводственных затрат.

  • Попытка сократить непроизводственные затраты привела к отказу от функции наращивания средств. Таким образом, необходимость в страховых медицинских организациях, как финансовом инструменте отпала.

  • Введение нового налогового кодекса с января 2001 г., направленного на упрощение схемы уплаты налогов, привело к передаче функции «сбора и аккумулирования» средств на медицинское страхование от ТФОМС и их филиалов к государственным инспекциям по налогам и сборам и федеральному казначейству.

  • «Новые» структурные элементы лишились основных финансовых функций, которые предусматривались при их создании в ходе реформ.

  • Финансирование филиалов ТФОМС и лечебно-профилактических учреждений одной территории осуществляется на основе «выравнивания».

  • В настоящее время финансирование системы здравоохранения по программам обязательного медицинского страхования ведется централизовано через федеральное казначейство.

Очевидно, что переход к децентрализованной схеме финансирования ЛПУ не удался. Произошел возврат к бюджетной модели финансирования.

2. Планирование

Данную подсистему реформы практически не затронули. В системе здравоохранения сохранилось директивное планирование, основанное на усредненных нормативах использования койко-места (условных посещений поликлиники). При выделении финансовых средств для ЛПУ применяется данный формальный показатель: от него рассчитывается численность врачей, заведующих отделений, младшего медицинского и вспомогательного персонала. При этом стоимость лечения той или иной болезни не рассчитывается, и действующая система учета весьма затрудняет такие расчеты.

Действующая система планирования и учета в здравоохранении приводит к тому, что финансируются койки, а не лечение болезней.

Советская практика планирования, основанная на СниПах, также широко использовала подобные усредненные показатели (в частности, количество койко-мест в стационаре на 10 тыс. населения, поликлиника в расчете на определенное количество посещений и т.п.).

Следует отметить, что на начальных этапах реформы планирование финансовых поступлений рассчитывалось не на базе числа койко-дней, а с использованием подушевого принципа, учитывающего половозрастной состав населения. Этот довольно сложный расчет на самом деле не вносил кардинальных корректив в подсистему планирования, поскольку нормативное число коек тесно связано с численностью населения. Так что такое «изменение» - опять же было исключительно формальным. Поэтому отказ от подушевого принципа в планировании также не отразился ни на фактической деятельности, ни на объемах финансирования ЛПУ.

Опыт других стран по формированию систем здравоохранения показывает, что применение нормативных показателей при планировании присуще государственной модели организации системы охраны здоровья. Для стран, использующих социально-страховую модель, более характерна ориентация на стоимость лечения заболевания.

До тех пор, пока в здравоохранении сохраняется прежняя техника финансового планирования и оценки затрат ЛПУ, переход к страховым принципам организации медицинского обслуживания невозможен. Страховая медицина "по определению" - страхование затрат на медицинское обслуживание в случае болезни. Если неизвестно количество этих затрат, невозможно организовать и страхование.

Переход к планированию, основанному на определении стоимости лечения заболевания, выглядит весьма перспективным. Однако немаловажной проблемой на пути к такому переходу является сложность определения стоимости лечения болезни. В настоящее время в системе здравоохранения РФ, выражаясь языком заводских экономистов, применяется "котловой метод" учета затрат: есть общая смета содержания ЛПУ, из которой очень трудно выделить затраты на лечение конкретной болезни. Можно получить только усредненную оценку стоимости 1 койко-дня 12.

Существующая же практика планирования приводит к значительным отклонениям от «профиля заболеваемости». Планирование структуры коечного фонда осуществляется из расчета имеющихся в наличии коек, вместо того, чтобы определять необходимое количество коек, учитывая профили заболеваний конкретного региона. Это и является причиной значительных отклонений фактической потребности в койках от существующей структуры коечного фонда. Такая ситуация чревата простоем коек одного профиля и переполненностью отделений другого профиля, что ведет к неэффективному расходования средств. По данным Ю. Шевченко и А. Гурова 13, содержание пустующей койки обходится ЛПУ лишь на 25% дешевле занятой.

3. Управление и контроль качества лечения и затрат

Тот факт, что реформы не затронули «планирование» в системе здравоохранения, не мог не отразиться и на остальных подсистемах.

На базе такого показателя, как использование койки, рассчитываются все коэффициенты эффективности работы ЛПУ. В частности, при оценке здесь используется "оборот койки", характеризующий ее использование для лечения больных (в днях). Чем больше занята койка, тем лучше, получается, работает ЛПУ.

В сложившихся условиях контроль осуществляется не за качеством лечения, а за количеством отработанных койко-дней. Предполагалось, что внедрение страховых медицинских организаций, имеющих в своем составе врачей-экспертов, приведет к положительным изменениям в области контроля за качеством лечения и затратами. Однако ожидаемые результаты не были достигнуты. Врачи - медэксперты не были заинтересованы ни с финансовой, ни с моральной точки зрения в проведении тщательных экспертиз.

Как уже отмечалось, СМО не могли претендовать на «сэкономленные» средства, а, следовательно, не были заинтересованы в стимулировании персонала, осуществляющего экспертизу. При возникновении конфликта интересов «врач-пациент», а мы говорим именно о такой форме столкновения интересов, т.к. конфликт «ЛПУ - СМО» не мог возникнуть, эксперты неизменно занимали позицию врачей, поскольку иначе это грозило им «отлучением» от коллектива коллег в будущем. Таким образом, говорить о положительных результатах реформы в области контроля качества лечения и затрат не приходится.

Поскольку от объема коечного фонда зависит объем финансирования ЛПУ, в отечественном здравоохранении имел и до сих пор имеет место определенный перекос в сторону увеличения коечного фонда и стационарного лечения. Однако стационар является более дорогим и неэффективным по сравнению с амбулаторным лечением: приходится тратить дополнительные средства на содержание зданий, питание больных и т.д.

Практика подтверждает, что в стационаре зачастую находятся пациенты, которых можно лечить в амбулаторных условиях с тем же качеством. Кроме того, пациенты лечатся в стационаре до полного выздоровления, что крайне нерационально. После обследования и интенсивного лечения пациенты в большинстве случаев должны долечиваться в дневных стационарах при поликлиниках.

Изменение структуры коечного фонда могло бы позволить сократить расходы лечебно-профилактических учреждений без потери качества оказываемой медицинской помощи.

С помощью перевода части коек стационара в дневной стационар, не снижая объема медицинского обслуживания жителей, можно было бы создать возможность для амбулаторно-поликлинического сектора принять на себя поток больных, который не будет направлен на стационарное лечение или вернется из стационара на долечивание.

Несмотря на то, что переход к преимущественно амбулаторному лечению позволить сэкономить значительные финансовые средства, фактически сокращение коек и переход к практике амбулаторного лечения в условиях планирования, основанного на объеме коечного фонда, означают для ЛПУ сокращение финансирования. Естественно, что это также определяет мотивацию поведения административно-управленческого персонала ЛПУ, не заинтересованного в сложившихся условиях в переходе от стационарного к преимущественно амбулаторному лечению. И именно ориентация планирования на койко-дни способствует такому состоянию дел.

Еще одна причина нежелания административно-управленческого персонала ЛПУ сокращать стационарный коечный фонд кроется также в существующей подсистеме планирования. Объем финансирования напрямую зависит не только от количества коек, но и от разряда ЛПУ, который также определяется объемом коечного фонда.

Нормативы определяют необходимое число врачей в отделении, что в свою очередь обуславливает количество должностей заведующих отделений.

Сокращение в ЛПУ коечного фонда означает уменьшение числа должностей более высокого уровня. Разумеется, что административно-управленческий персонал не заинтересован в потере своих рабочих мест, поскольку это влечет за собой и понижение «статуса», и снижение заработной платы. Основой организационной структуры, определяющей распределение власти, является все тот же нормативный расчет, базирующийся на количестве койко-дней.

4. Мотивация и материальное стимулирование

В предыдущем пункте мы уже говорили о нормативном подходе к формированию организационной структуры лечебно-профилактических учреждений. Такой подход обуславливает жесткую привязку количества «престижных» должностей к объему коечного фонда. Из этого следует, что в ЛПУ с небольшим объемом коечного фонда отсутствуют перспективы карьерного роста.

Форма оплаты труда медицинских работников, также как и планирование деятельности ЛПУ, в ходе реформ не претерпела изменений. Оплата труда по-прежнему определяется в соответствии с единой тарифной сеткой для бюджетных работников. Помимо того, что заработная плата медицинских работников остается крайне низкой, такая система не стимулирует врачей к наращиванию объемов оказываемой медицинской помощи. Нормативы заработной платы также тесно связаны с присвоенным ЛПУ разрядом, который определяется объемом коечного фонда.

В результате можно сказать следующее:

  • В основе материального стимулирования медработников до сих пор лежит система нормативных показателей.

  • Медработники финансово не заинтересованы в наращивании объемов и повышении качества оказываемых медицинских услуг.

  • Поскольку «статус» работника зависит от количества подчиненных, которое, в свою очередь, обусловлено числом коек, врачи не заинтересованы в сокращении объема коечного фонда.

5. Маркетинг, инновации, конкурентная среда

Данная подсистема фактически отсутствует в условиях государственной модели системы здравоохранения. Прежде всего, такую ситуацию обуславливает наличие государственного заказа на медицинские услуги. ЛПУ, рассчитанное на обслуживание определенного числа жителей, получает из бюджетных источников деньги на осуществление своей деятельности и отчитывается за использование средств.

Система распределения, основанная, опять же, на нормативном количестве койко-дней на тысячу жителей, предоставляет гарантированный объем финансирования вне зависимости от таких результатов деятельности, как число выздоровевших человек или качество лечения. Пациент не имеет возможности свободного выбора ЛПУ или врача. Действует механизм «привязки» пациентов к месту жительства (участковые врачи).

Соответственно, инновации в сфере здравоохранения проводятся не для улучшения качества обслуживания, а по приказу «сверху». Внедрение новых методов лечения происходит медленно, преодолевая множество бюрократических препятствий.

Были ли какие-то подвижки в этой области при осуществлении реформ?

К сожалению, ситуация не изменилась, несмотря на то, что на начальном этапе реформирования были сделаны «осторожные шаги» по пути предоставления пациенту более свободного выбора лечебно-профилактического учреждения. Так, в первом варианте принятого в 1991 г. Закона «О медицинском страховании граждан РФ» предусматривался свободный выбор пациентом лечебно-профилактического учреждения или врача.

На практике сразу же возникло ограничение данной «свободы». Фактически пациент мог выбрать лишь то ЛПУ, с которым у СМО был заключен договор на предоставление медицинских услуг. Как уже отмечалось, данный договор, предусматривающий финансирование из фонда обязательного медицинского страхования, заключался только с государственными ЛПУ. Частные клиники не были допущены в «круг» получателей средств по ОМС.

При существующей социальной инфраструктуре населенных пунктов РФ, формировавшейся во времена СССР, когда в большинстве городов было одно государственное ЛПУ, не говоря уже о сельских медпунктах, где был порой вообще единственный врач, такое «ограничение» четко привязывало жителей к местным ЛПУ. Так что ни о какой конкурентной среде речи нет и быть не могло.

Государственные ЛПУ, будучи единственными претендентами на получение средств из фондов обязательного медицинского страхования, долгое время не ощущали на себе «конкурентную борьбу» с частными медицинскими учреждениями. Только теперь, когда лучшие специалисты покинули государственные учреждения и открыли собственную практику, можно говорить о становлении конкурентных отношений в сфере оказания медицинских услуг.

Однако эта «конкуренция» между бюджетными и частными ЛПУ осуществляется далеко не на всех уровнях. Борьба ведется за потребителей платных медицинских услуг. В то время как неработающее население и рядовые налогоплательщики по прежнему остаются «заложниками» системы обязательного медицинского страхования.

Тем не менее, даже на сегменте платных медицинских услуг говорить о введении маркетинга в большинстве государственных и частных клиник не приходится. Такую ситуацию обуславливает целый ряд причин:

  1. Небольшое число хороших специалистов в какой-либо специфической области, которые совмещают должности в нескольких частных и государственных ЛПУ.

  2. Определенная «зависимость» частных ЛПУ от территориальных органов здравоохранения (лицензирование деятельности), не позволяющая вести жесткую борьбу.

  3. Отсутствие опыта осуществления маркетинга в сфере здравоохранения.

При существующих условиях «вялой» конкуренции внедрение инноваций проводится очень медленно.



Подводя итоги, можно сказать, что реформа системы здравоохранения, проводившаяся в РФ в 1992-2001 гг. практически отразилась лишь на подсистеме «финансирование», оставив без изменений все прочие подсистемы (планирование, управление и контроль качества лечения и затрат, мотивация и материальное стимулирование, маркетинг и конкурентная среда).

Очевидно, что несистемность проводимых реформ и является основной причиной провала перехода от государственной к социально-страховой модели организации системы здравоохранения. Сравним состояние системы здравоохранения РФ до реформы, после реформы, а также социально-страховую модель.

ПодсистемаДо реформыПосле реформыСоциально-страховая модель
ФинансированиеЦентрализованная система финансирования ЛПУ из федерального бюджетаКонсолидация средств из различных источников: бюджеты всех уровней, фонды обязательного медицинского страхования, взносы по добровольному медицинскому страхованию, личные средстваДецентрализованная система финансирования. Консолидация средств из всех возможных источников: бюджеты различного уровня, обязательные и добровольные страховые взносы, личные средства
ПланированиеДирективное планирование, основанное на усредненных нормативах использования койко-места (условных посещений поликлиники)Директивное планирование, основанное на усредненных нормативах использования койко-места (условных посещений поликлиники)Страхование затрат требует определения стоимости лечения конкретных заболеваний
Управление и контроль качества лечения и затратПрямой, но не эффективный контроль, Судебная процедура практически отсутствует, а внутри врачебного сообщества действует сильная корпоративная солидарность, не позволяющая осуществлять «внешний контроль качества»СМО не имеют финансовой заинтересованности в осуществлении контроля за качеством лечения и затратами. Экспертиза осуществляется «формально», корпоративная солидарность имеет большое значение. Судебная процедура практически отсутствуетСтраховые компании заинтересованы в максимально эффективном расходовании своих средств. Экспертиза оказанных медицинских услуг - обязательна
Мотивация и материальное стимулированиеОплата труда связана с социальным статусом врача, который зависит как от количества коек в его отделении, так и от зафиксированного, «бумажного» свидетельства его квалификацииОплата труда связана с социальным статусом врача, который зависит как от количества коек в его отделении, так и от зафиксированного, «бумажного» свидетельства его квалификацииОплата труда врачей представляет своего рода «сдельщину» с поправкой на качество труда
Маркетинг, инновации, конкурентная средаКонкурентная среда практически отсутствует. Инновации, осуществляются в сравнительно небольшом круге ЛПУ, их распространение (новых лекарств, новых методов лечения, новой аппаратуры) происходит медленноКонкурентная среда практически отсутствует. Инновации, осуществляются в сравнительно небольшом круге ЛПУ, их распространение (новых лекарств, новых методов лечения, новой аппаратуры) происходит медленноРазвитая конкурентная среда. Высокий уровень внедрения инноваций. Агрессивный маркетинг

Таким образом, страховая медицина в России существовала (и существует) только по названию, практически ничего общего не имея с зарубежными аналогами. Под этим наименованием фактически полностью сохранена прежняя схема бюджетного финансирования. Единственное, что добавилось - вырос аппарат чиновников, занимающихся распределением средств.

Эпилог. Будущее реформы здравоохранения

Перефразируя Талейрана, можно сказать, что «реформаторы ничего не поняли, ничего не забыли и ничему не научились». После фактического возврата к бюджетной медицине были предприняты многочисленные исследования, доказывающие коррупционность здравоохранения и то обстоятельство, что бесплатного (бюджетного) лечения в России уже нет 14. Обычной в таком случае логикой (касающейся, кстати говоря, едва ли ни всей социальной сферы) является посылка о том, что, если имеют место «серые» платежи, то их нужно просто легализовать, предоставляя услуги тем, кто способен платить, за плату, и обслуживая за счёт бюджета «низкодоходные слои населения». При этом игнорируется то обстоятельство, что те, у кого есть деньги, обычно имеют и власть, так что в советское время эта категория пользовалась услугами здравоохранения бесплатно; в настоящее же время речь скорее идёт вообще о наличии или отсутствии лечения, поскольку оказание платных услуг бюджетными учреждениями привело к освоению методики имитации лечения. Однако качество услуг волнует, по-видимому, только экзотические организации вроде Лиги защиты прав пациентов и игнорируется как СМИ, так и юристами и врачебным сообществом.

Документы по новым реформам ещё не представлены в полном объёме общественности, но по отдельным высказываниям лиц, ответственных за реформу можно судить о продолжении прежнего курса. Мизерных денег, которые остаются в системе ОМС, очевидно, не хватает на содержание бюджетной сети учреждений здравоохранения, поэтому предлагается сократить (лишить бюджетного финансирования и сделать полностью платными) специализированные организации, отвечавшие за наиболее качественный и инновационный сегмент здравоохранения - диагностические, кардиологические и аналогичные центры Минздрава. Начать при этом предполагалось с организаций педиатрии. Кроме того, по словам одного из главных российских реформаторов М. Дмитриева предполагается на треть сократить коечный фонд (из имеющихся 1 млн. 600 тыс. будет ликвидировано 500 тыс.), а количество врачей сократить вдвое 17.

Таким образом, фактически сохранив модель бюджетной медицины, но создав фонд обязательного медицинского страхования, реформаторы теперь подгоняют объём этой медицины под объём данного фонда. Вопросы управления, качества услуг, контроля, механизма внедрения инноваций остаются вне поля зрения как исследователей, так и «продвинутых реформаторских практиков». Главное (и единственное) - сбалансировать объём бюджетной сети с объёмом средств, имеющихся в бюджете и ФОМСе. К сожалению, это и есть стратегическое направление практически всех так называемых реформ социальной сферы.


1 Гайдар Е. Т. Долгое время. Россия в мире: очерки экономической истории. – М.: Дело, 2005. – с. 578, 582.

2 Бабич А. М., Егоров Е. В. Экономика и финансирование социально-культурной сферы. - Казань, 1996.– с. 243.

3 Санкт-Петербургский институт медицинского страхования: Что должен знать медицинский работник об обязательном медицинском страховании. – М., 1997. – с. 5.

4 Цит. по Шишкин С. В. Реформа финансирования российского здравоохранения. – М.: Теис, 2000. – с. 54.

5 Там же, с. 57.

6 Шейман И. М. Реформа управления и финансирования здравоохранения. – М.: Издатцентр, 1998. – с. 140.

7 Шишкин С. В. Реформа финансирования российского здравоохранения. – М.: Теис, 2000. – с. 59.

8 См. Жаркович Г. - Цит. по Шишкин С. В. Реформа финансирования российского здравоохранения. – М.: Теис, 2000. – с. 64.

9 С 1998 г. учредителем ФФОМС является только Правительство Российской Федерации.

10 Напомним, аналогичные взносы в систему ОМС в ФРГ составляли 13% от фонда оплаты труда.

11 В 1994 г. в России действовали 1058 филиалов территориальных фондов ОМС.

12 Не спасают и разрабатываемые в отдельных случаях медико-экономические стандарты (МЭСы). Они не учитывают (и не могут учесть) как новые лекарственные препараты, изменения стоимости лекарств, новые методы лечения.

13 Шевченко Ю. Л., Гуров А. Н. Экономика медицинского обеспечения. – СПб.: Наука, 1998. - с. 171.

14 В частности, один из наиболее масштабных проектов, выполненных при поддержке Московского общественного научного фонда, представлен в коллективной монографии «Бесплатное здравоохранение: реальность и перспективы». В ней рассматриваются три финансовых стратегии, ни одна из которых не способна сколь-нибудь существенно повлиять на рост качества медицинских услуг; более того, и сам вопрос о связи качества услуг и способов финансирования не ставится. Наиболее эффективной стратегией, по мнению авторов, является легализация теневых платежей части пациентов и ценовая дискриминация потребителей медицинского обслуживания по уровню дохода (наиболее низкодоходные группы населения могут пользоваться собственно бюджетным здравоохранением).


Вернуться в "Архив публикаций"

 © Лаборатория экономического анализа. При использовании материалов ссылка на ЛЭА обязательна.