Аудиторские и
консультационные услуги
Аудиторские услуги
Консультирование предприятий
Консультирование органов власти
Образовательные
программы
Переподготовка муниципальных служащих
Система дистанционного образования
Бизнес-семинары
Муниципальные
исследования
Экономика жилищно-
коммунального хозяйства
Экономика здравоохранения
и образования
Экономика средств
массовой информации
Междисциплинарные исследования
 

Эффективность организации государственного сектора медицинских услуг (на примере г. Обнинска)
Головнина Н. В.

Эффективность организации государственного сектора медицинских услуг (на примере г. Обнинска)


Организация и финансирование здравоохранения – сфера, где продолжают сохраняться большие резервы повышения качества обслуживания населения и, одновременно, увеличения доходов самих медицинских работников. Специфика сегодняшней схемы такова, что объем финансирования напрямую зависит от количества коек в лечебно-профилактическом учреждении, а не от объема и качества лечения заболеваний. К сожалению, в России пока слабо обращают внимание на тонкости организации финансирования социальной сферы, что отчасти объясняется “голодом” на специалистов по экономике здравоохранения (образования, культуры, … список можно продолжать). Тем не менее, переход к расширению “дневного стационара”, рассматриваемый в данной работе, как и к другим прогрессивным формам амбулаторного лечения, по-видимому, вряд ли будет возможен при сохранении старых принципов финансирования.

Изучение эффективности организации государственного сектора медицинских услуг предполагает исследование на двух уровнях:

1. Исследование эффективности системы финансирования государственного сектора медицинских услуг.

2. Исследование эффективности расходования полученных средств лечебно-профилактическими учреждениями (ЛПУ).

Обратимся к первому пункту и рассмотрим систему финансирования государственного сектора медицинских услуг.

Источники финансирования государственных ЛПУ

Государственные лечебно-профилактические учреждения имеют 4 возможных источника финансирования:

1. Федеральный бюджет.

2. Областной бюджет.

3. Городской бюджет.

4. Территориальный фонд обязательного медицинского страхования или его филиал.

Для каждого источника финансирования ЛПУ составляется отдельная смета. Такие сметы передаются на рассмотрение в соответствующие инстанции, где корректируются и утверждаются. Размер утвержденных средств значительно отличается от сумм, предлагаемых в смете. Лишь смета, направляемая в фонд обязательного медицинского страхования (ФОМС) претерпевает незначительные изменения. Например, в г. Обнинске в 1999 г. фондом обязательного медицинского страхования было утверждено 34 млн. руб. из 38 млн. руб., предусмотренных сметой. Однако, например, смета, направленная в федеральный бюджет предусматривала финансирование в размере 34,9 млн. руб., а утверждено было лишь 18,75 млн. руб. Еще более значительно урезается смета, предоставляемая в городской бюджет. В 1999 г. сметный размер финансирования составил 31,9 млн. руб., а городским бюджетом было выделено лишь 7,9 млн. руб., т. е. приблизительно 1/4 средств, заложенных в смете. В результате острой нехватки денежных средств без финансирования осталась, например, статья обеспечения населения бесплатными медикаментами. По смете предполагалось, что расходы на эту статью составят 7,2 млн. руб. А по оценкам специалистов экономического отдела администрации, реальная потребность, рассчитанная на все население города, имеющее право на бесплатные лекарства, составляет еще более внушительную сумму: около 35 млн. руб.

Средства, выделяемые из городского бюджета на финансирование ЛПУ, не закреплены за какими-либо конкретными статьями расходов. Существует лишь ряд ограничений на финансирование из городского бюджета некоторых статей. Например, городской бюджет не финансирует канцелярские расходы, материалы и предметы для хозяйственных целей, мягкий инвентарь и обмундирование, а также командировочные расходы. Не финансируются и расходы на оплату коммунальных платежей. Например, в г. Обнинске здания центральной медико-санитарной части (ЦМСЧ) являются либо федеральной, либо областной собственностью, поэтому администрация считает себя в праве не финансировать содержание не принадлежащих ей зданий, хотя в исходную смету финансирования из городского бюджета коммунальные расходы ежегодно включаются. По окончанию отчетного периода бухгалтерия (ЦМСЧ) представляет отчет о фактически произведенных расходах на сумму перечисленных ей за период средств. Поскольку финансовый отдел администрации не получает сведений о расходовании средств, полученных ЦМСЧ по другим источникам, существует вероятность не целевого использования средств городского бюджета, проконтролировать которое при существующем методе учета представляется затруднительным, если вообще возможным.

Схема финансирования ЛПУ через фонды обязательного медицинского страхования

Из всех источников финансирования наибольший интерес представляет фонд обязательного медицинского страхования, поскольку это новая структура, созданная лишь в 1993 г. Ранее ЛПУ финансировались исключительно из бюджетов различного уровня (в основном из федерального бюджета). В настоящее время в России действует Федеральный закон РФ “Об основах обязательного социального страхования” от 02.07.99, который предусматривает и обязательное медицинское страхование. Деятельность последнего регламентировалась в 1993–1999 г. Законом РФ “О медицинском страховании граждан РФ” с изменениями и дополнениями от 02.04.93, согласно которому в 1993 году была внедрена принципиально новая система – система обязательного медицинского страхования. Медицинское страхование является формой социальной защиты интересов населения в охране здоровья. Цель медицинского страхования – гарантировать гражданам при возникновении страхового случая получение медицинской помощи за счет накопленных средств и финансировать профилактические мероприятия.

Предполагалось, что аккумулирование средств на счетах фонда обязательного медицинского страхования позволит получить ряд преимуществ:

  1. постоянный источник финансирования ЛПУ на проведение мероприятий, соответствующих программам обязательного медицинского страхования, поскольку средств федерального бюджета может не быть в связи с текущим дефицитом бюджета или же они могут отвлекаться на финансирование наиболее острых текущих проблем государства, не связанных со здравоохранением;
  2. денежные средства будут аккумулироваться на той территории, где они собираются (минуя процесс бюджетного распределения);
  3. размещение временно свободных средств страховых компаний на финансовом рынке позволит аккумулировать им дополнительные поступления.

Существовал и еще один положительный момент, благодаря которому внедрение системы обязательного медицинского страхования было поддержано широким кругом работников государственного сектора медицинских услуг. Введение новой системы предусматривало разработку программ обязательного медицинского страхования, причем не только на федеральном уровне, но и на уровне территориальных административных единиц и даже на уровне муниципалитетов. Предполагалось, что такие программы будут составлены с учетом профилей заболеваний соответствующих территорий. Таким образом, предполагалось устранить существовавший парадокс, когда финансирование ЛПУ планировалось в соответствии с объемом коечного фонда, а не в зависимости от профиля заболеваний, присущих данной территории.

Рассмотрим подробнее систему сбора и распределения средств фондами обязательного медицинского страхования.

Медицинское страхование осуществляется в двух видах: обязательном и добровольном.

Обязательное медицинское страхование является всеобщим для населения РФ и реализуется в соответствии с программами обязательного медицинского страхования, которые гарантируют объем и условия оказания медицинской и лекарственной помощи гражданам.

Добровольное медицинское страхование осуществляется на основе программ добровольного медицинского страхования и обеспечивает гражданам получение дополнительных медицинских услуг сверх установленных программами обязательного медицинского страхования.

В настоящее время приняты следующие тарифы страховых взносов, т. е. ставки обязательных платежей на базе заработной платы: 0,2% – в федеральный фонд обязательного медицинского страхования и 3,4% – в соответствующий территориальный фонд обязательного медицинского страхования или его филиал. В обязанности федерального фонда входит финансирование целевых программ, а также передача субвенций территориальным фондам обязательного медицинского страхования, испытывающим острую нехватку страховых взносов для финансирования услуг, предусмотренных программами обязательного медицинского страхования. На средства федерального фонда осуществляется также юридическая или “законотворческая” деятельность: формирование федеральной программы обязательного медицинского страхования, различных нормативных актов и отчетной документации.

Задачей территориального фонда обязательного медицинского страхования является регистрация юридических лиц и частных предпринимателей, обязанных платить страховые взносы, сбор и возможное перераспределение страховых взносов по территории для выравнивания условий деятельности территориальных ЛПУ. В каждом территориальном ФОМС существует отдел контроля за страховыми взносами, который осуществляет контроль за регистрацией и уплатой взносов. Территориальный фонд обязательного медицинского страхования аккумулирует также поступающие платежи на своем расчетном счете и заключает договоры со страховыми медицинскими организациями. Территориальные фонды обязательного медицинского страхования формируются на уровне региона, поэтому в крупных муниципальных образованиях могут открываться филиалы территориальных ФОМС. В Калужской области, например, 12 филиалов территориального фонда обязательного медицинского страхования.

Филиал территориального фонда обязательного медицинского страхования осуществляет функции территориального ФОМС применительно к своему муниципальному образованию, за исключением перераспределения средств. Однако территориальный ФОМС может обязать филиал передать часть средств другому филиалу.

Как отмечалось выше территориальный ФОМС или его филиал заключают договоры со страховыми медицинскими компаниями. Страховыми медицинскими организациями выступают юридические лица, осуществляющие медицинское страхование и имеющие государственное разрешение (лицензию) на право заниматься медицинским страхованием. Именно страховые медицинские организации выдают полисы населению, заключают договора на медицинское обслуживание с ЛПУ и осуществляют оплату наступивших страховых случаев. При этом предполагается, что деньги с расчетного счета фи-

лиала территориального фонда обязательного медицинского страхования поступают сначала на счет компании страховщика, а потом уже поступают в ЛПУ. Страховые медицинские компании для финансирования программы обязательного медицин-

ского страхования получают также средства городского бюджета, выделяемые на страхование неработающих слоев населения.

ЛПУ получают финансирование из страховых организаций при осуществлении программы обязательного медицинского страхования. Деятельность же ЛПУ, выходящая за рамки данной программы, финансируется за счет других источников.

Таким образом, схему финансирования ЛПУ можно представить следующим образом:

Схема финансирования ЛПУ, осуществляющих программу обязательного медицинского страхования, представляется довольно сложной и многоступенчатой. Данная схема предполагает содержание большого аппарата чиновников страховых организаций. Это и работники ФОМС всех уровней, и работники страховых компаний. В г. Обнинске, например, в системе обязательного медицинского страхования занят 41 человек. Однако это не единственный недостаток системы обязательного медицинского страхования. Стремление страховых организаций разместить свободные средства на финансовом рынке с тем, чтобы получить дополнительные поступления, в современных условиях экономической нестабильности привели к тому, что степень риска невозврата вложенных средств неоправданно возросла. Страховые компании размещают полученные средства в коммерческих банках, а это, кроме риска, означает запаздывание платежей.

Таким образом, с одной стороны введение страховой медицины позволило:

  1. получить постоянный источник финансирования ЛПУ на проведение мероприятий, соответствующих программам обязательного медицинского страхования;
  2. аккумулировать денежные средства на той территории, где они собираются (минуя государственную налоговую инспекцию и казначейство);
А с другой стороны привело:
  1. к росту непроизводственных затрат на содержание аппарата сотрудников страховых организаций;
  2. к повышению риска невозврата размещаемых временно свободных средств;
  3. к отвлечению средств из сектора здравоохранения при поиске наиболее выгодного размещения;
  4. к замедлению процесса оплаты необходимых расходов.
Таким образом, за 6 лет практики существование страховых медицинских организаций продемонстрировало свою несостоятельность как инструмент наращивания капитала и финансирования ЛПУ. В результате представленная схема просуществовала в г. Обнинске до 1999 г.

По утверждению директора Обнинского филиала Калужского областного ФОМС, Самофеева Леонида Ефимовича, еще до вступления в силу закона “Об обязательном социальном страховании” было принято решение о финансировании ЛПУ непосредственно со счетов филиала, чтобы избежать запаздывания платежей и иметь больше возможностей контролировать расходование средств страховыми организациями. В результате были пересмотрены суммы, отведенные на организационные расходы страховых компаний: если в 1995–1996 г. они получали 4% от всех переданных им средств, а вначале своего существования до 8%, то с 1999 г. финансирование осуществляется по смете расходов, которую страховые организации направляют в Обнинский филиал ФОМС.

Это позволило сократить организационные расходы страховых компаний до 2,86% в 1998 г. (682,1 тыс. руб. из 23 808,9 тыс. руб.) и 1,85% в 1999 г. (598,1 тыс. руб. из 32 313,8 тыс. руб.).

До вступления в силу закона “Об обязательном социальном страховании” все платежи оформлялись через страховые медицинские организации, поскольку по закону “О медицинском страховании граждан в РФ” ФОМС не имел права финансировать ЛПУ напрямую.

С введением в 1999 г. нового закона РФ “Об обязательном социальном страховании” право заниматься обязательным медицинским страхованием принадлежит некоммерческим организациям. Такое положение с одной стороны позволяет ФОМС самому выступить в роли страховой организации, а с другой стороны противоречит одной из основных задач системы обязательного медицинского страхования – аккумулированию дополнительных поступлений путем размещения временно свободных средств страховых компаний на финансовом рынке, т. к. это предполагает коммерческую деятельность. Возникает также ряд проблем, связанных с реорганизацией коммерческих организаций, занимавшихся обязательным медицинским страхованием. Например, в г. Обнинске страховая компания “ОМАКС” является обществом с ограниченной ответственностью, поэтому в 2000 г. предусматривается передача части полномочий этой страховой компании Обнинскому филиалу Калужского областного ФОМС.

Вопреки всем ожиданиям, программы обязательного медицинского страхования не внесли существенного изменения в механизм планирования поступлений денежных средств. До сих пор финансирование ЛПУ осуществляется в зависимости от объема коечного фонда, а профиль заболеваний конкретной территории не принимается в расчет.

Как отмечалось ранее, планирование и прогнозирование расходов в государственных ЛПУ ведется путем составления четырех смет: для федерального, областного, местного бюджетов, а также для фонда обязательного медицинского страхования. Рассмотрим процесс составления смет. Как правило, сметы состоят из 11 расходных статей:

1. Оплата труда.

2. Начисления на заработную плату.

3. Приобретение предметов снабжения и расходных материалов (канц. принадлежности, медикаменты и перевязочные средства, мягкий инвентарь, продукты питания).

4. Командировочные расходы.

5. Оплата транспортных услуг.

6. Оплата услуг связи.

7. Оплата коммунальных услуг.

8. Оплата прочих услуг и прочих текущих расходов на закупку товаров и услуг (текущий ремонт оборудования и инвентаря, текущий ремонт зданий и сооружений).

9. Трансферты населению (бесплатное зубопротезирование, бесплатный отпуск детского питания).

10. Приобретение оборудования и предметов длительного пользования.

11. Капитальный ремонт.

Обратим внимание, что статья “приобретение предметов снабжения и расходных материалов” включает в себя как прямые расходы (питание, медикаменты и перевязочные средства), так и накладные расходы (канцелярские принадлежности и мягкий инвентарь). Такое положение демонстрирует котловой метод учета, позволяющий “завуалировать” реальное расходование средств.

Рассмотрим подробнее, на каком основании производится расчет некоторых статей расхода.

1. Оплата труда рассчитывается на основе штатного расписания и тарификационной сетки. Штатное расписание составляется согласно федеральным нормативам, определяющим количество медицинского персонала в расчете на 1 койку для персонала стационаров и на 1 000 жителей города для врачей амбулаторно-поликлинической группы. При распределении нагрузки по оплате труда между источниками финансирования предполагается, что 815 коек стационара и заработная плата соответствующего им персонала финансируется за счет средств ФОМС, а 110 коек стационара и заработная плата соответствующего им персонала – за счет средств федерального бюджета. Федеральный бюджет финансирует также заработную плату врачей, работающих в амбулаторно-поликлинической группе.

2. Медикаменты и перевязочные средства рассчитываются как средняя стоимость медикаментов, приходившихся на 1 койко-день в предыдущем году * количество запланированных койко-дней + средняя стоимость медикаментов, приходившихся на одно посещение в предыдущем году * запланированное количество посещений + средняя стоимость медикаментов, приходившихся на один вызов скорой помощи в предыдущем году * запланированное число вызовов. Необходимо отметить, что при расчете койко-дней в данном случае предполагается, что из федерального бюджета финансируется только 490 коек. В расчет принимаются также расходы на медикаменты, необходимые для ЦГСЭН (центрального государственного санитарно-эпидемиологического надзора) и для отделения переливания крови.

3. Питание больных рассчитывается также на количество запланированных койко-дней.

Все это подтверждает, что планирование поступления денежных средств осуществляется в зависимости от объема коечного фонда ЛПУ.

Уделим внимание и еще одной статье сметы – “оплата коммунальных услуг, о которой уже упоминалось выше.

4. Оплата коммунальных услуг предполагает оплату содержания помещений, оплату потребления тепловой и электроэнергии, а также оплату водоснабжения. Эти суммы планируются, ориентируясь на потребление прошлого года. Данная статья расходов чаще всего остается без финансирования. Поскольку вряд ли организации осмелятся отключить центральную медико-санитарную часть города. Вопрос об оплате коммунальных услуг сейчас стоит особенно остро, поскольку с началом 2000 года фонд обязательного медицинского страхования прекращает финансирование коммунальных услуг. А именно фонд обязательного медицинского страхования до сих пор являлся основным источником финансирования коммунальных платежей для ЦМСЧ. Это происходило благодаря возможности взаимозачетов, когда предприятия коммунального хозяйства в счет взносов в ФОМС погашали задолженность по коммунальным платежам.

Обратимся теперь к вопросу об эффективности расходования средств государственными ЛПУ.

Рассмотрим, как структура коечного фонда влияет на совокупные затраты ЦМСЧ № 8 г. Обнинска.

Для определения объемов стационарной и стационарозамещающей помощи введем обобщающий показатель, широко использующийся в мировой практике – число койко-дней на 1000 населения.

За базу берем численность населения, застрахованного Обнинским филиалом областного Калужского ФОМС, т. к. все население живущее и неработающее, а также работающее в г. Обнинске застраховано. Число жителей, проживающих в городе Обнинске, но работающих за его пределами, приблизительно равно числу жителей, не проживающих, но работающих в г. Обнинске, а они, как отмечалось выше, застрахованы.

Численность застрахованного населения г. Обнинска на 01.01.00: 108 500 человек.

В 1999 г. в г. Обнинске число койко-дней стационарной помощи на 1000 населения составил 2 114,3 койко-дней стационарной помощи на 1000 населения. В то время как объем помощи по стационарозамещающей технологии (дневной стационар) составил лишь 140,5 койко-дней на 1000 населения, что значительно ниже федерального норматива – 660 койко-дней на 1000 населения.

Но самое главное, что структура предоставляемых услуг смещена в сторону стационарного лечения. Практика подтверждает, что в стационаре зачастую находятся пациенты, которых можно лечить в амбулаторных условиях с тем же качеством. Кроме того, пациенты лечатся в стационаре до полного выздоровления, что крайне нерационально. После обследования и интенсивного лечения пациенты в большинстве случаев должны долечиваться в дневных стационарах при поликлиниках. Однако из 925 коек лишь 75 коек отведено дневному стационару. И попасть на лечение в дневной стационар крайне сложно. В течение 1999 г. из 330 запланированных дней работы стационара спрос на лечение в стационарных условиях составил лишь 310 дней, т. е. 20 дней 850 коек стационара не имело пациентов.

С помощью перевода части коек стационара в дневной стационар, не снижая объема медицинского обслуживания жителей, можно было бы создать возможность для амбулаторно-поликлинического сектора принять на себя поток больных, который не будет направлен на стационарное лечение или вернется из стационара на долечивание. Если, например, объем медицинской помощи по стационарозамещающей технологии принять равным федеральному нормативу (660 койко-дней на 1000 населения), то структура коечного фонда изменилась бы следующим образом:

2 254,8 = 2 114,3 + 140,5 = 1 594,8 + 660.

Для оценки экономии, возможной при изменении структуры коечного фонда, воспользуемся данными о средней стоимости медицинских услуг по Калужской области за 1999 г., обозначенными в “Программе государственных гарантий по обеспечению населения бесплатной медицинской помощью”. Итак, средняя стоимость 1 койко-дня в стационаре = 119 рублей, средняя стоимость пребывания 1 дня в дневном стационаре 19,3 рубля. Теперь можно рассчитать экономию денежных средств, которую могла получить ЦМСЧ при изменении структуры коечного фонда:

2,1143 * 119 + 0,1405 * 19,3 = 254,3 рубля – сумма затрат на обслуживание в простом и дневном стационарах 1 жителя в год при существующей структуре.

1,5948 * 119 + 0,66 * 19,3 = 202,5 рубля – сумма затрат на обслуживание в простом и дневном стационарах 1 жителя в год при измененной структуре.

Таким образом, экономия средств составляет 51,8 рубля на обслуживание в простом и дневном стационарах на 1 жителя в год.

Соответственно сумма экономии, приходящаяся на всех жителей города, составила бы: 108 500 * 51,8 = 5 620 300 рублей в год, что составляет более 5% совокупного бюджета ЦМСЧ.

Подведем итоги представленного исследования.

Изучение системы финансирования государственного сектора медицинских услуг позволило сделать следующие выводы:

1. Объем финансирования, предоставляемый бюджетами разных уровней, значительно отличается от предлагаемого в сметах. Лишь смета, направляемая в фонд обязательного медицинского страхования (ФОМС) претерпевает незначительные изменения.

2. Наиболее значительно урезается смета, предоставляемая в городской бюджет. В 1999 г. сметный размер финансирования составил 31,9 млн. руб., а городским бюджетом было выделено лишь 7,9 млн. руб., т. е. приблизительно 1/4 средств, заложенных в смете.

3. Средства, выделяемые из городского бюджета на финансирование ЛПУ, не закреплены за какими-либо конкретными статьями расходов, что приводит к возможности не целевого использования средств городского бюджета, проконтролировать которое при существующем методе учета представляется затруднительным, если вообще возможным.

4. Введение страховой медицины позволило с одной стороны:

      получить постоянный источник финансирования ЛПУ на проведение мероприятий, соответствующих программам обязательного медицинского страхования;

      аккумулировать денежные средства на той территории, где они собираются (минуя государственную налоговую инспекцию и казначейство, а также процесс бюджетного распределения средств);
А с другой стороны:
      привело к росту непроизводственных затрат на содержание аппарата сотрудников страховых организаций;

      не внесло существенных изменений в систему финансирования ЛПУ, хотя предполагалось, что программы обязательного медицинского страхования будут составлены с учетом профилей заболеваний соответствующих территорий и устранят существовавший парадокс, когда финансирование ЛПУ планируется в соответствии с объемом коечного фонда, а не в зависимости от профиля заболеваний, присущих данной территории.
5. Существующая схема финансирования ЛПУ не позволяет реструктурировать коечный фонд, поскольку сокращение объема коечного фонда приведет к сокращению объемов финансирования.

6. Изменение структуры коечного фонда может привести к значительной экономии денежных средств.


Вернуться в Архив публикаций

 © Лаборатория экономического анализа. При использовании материалов ссылка на ЛЭА обязательна.