Аудиторские и
консультационные услуги
Аудиторские услуги
Консультирование предприятий
Консультирование органов власти
Образовательные
программы
Переподготовка муниципальных служащих
Система дистанционного образования
Бизнес-семинары
Муниципальные
исследования
Экономика жилищно-
коммунального хозяйства
Экономика здравоохранения
и образования
Экономика средств
массовой информации
Междисциплинарные исследования
 

Рынок лекарственных средств и роль муниципалитета
Головнина Н. В.

Рынок лекарственных средств и роль муниципалитета


Одно из бесспорных достижений экономических реформ последних лет – ликвидация дефицита медикаментов. Однако обратной стороной этого достижения являются дорогие лекарства и большая доля импортных медикаментов в ассортименте отечественных аптек. Средств местных бюджетов, отпускаемых на приобретение бесплатных медикаментов для льготных категорий населения, постоянно не хватает. Предлагаемое исследование во многом раскрывает причины создавшегося положения. Легальный картель, создаваемый под лозунгом защиты населения от "частников, просящих за лекарства неподъемные цены" – феномен, который распространен в российских городах достаточно широко. Поэтому выводы, сделанные Н. Головниной, по-видимому, имеют значение не только для Обнинска.

1. Специфика рынка лекарственных средств

1.1. Социальное значение здравоохранения

Здоровье – не только медико-биологическая, но и социальная категория. Здоровье населения зависит от многих факторов – экономических, социальных, демографических, экологических, политических и др. и находится в тесной взаимосвязи с социально-экономическим развитием общества. По определению всемирной организации здравоохранения (ВОЗ), “здоровье – это состояние полного физического, духовного и социального благополучия, а не только отсутствие болезней или физических дефектов” 1.

Чтобы удовлетворить желание человека иметь хорошее здоровье и заинтересованность общества в работоспособном населении, необходимо наличие определенных жизненных благ. В широком смысле под ними можно понимать самые различные средства, которые служат формированию и развитию человеческого организма и определяют состояние его здоровья: продукты питания, жилище и многие другие предметы и услуги, необходимые для нормальной жизнедеятельности человека. Подавляющая часть этих благ – экономические, т. е. их производство и воспроизводство предполагает затраты определенных ресурсов. В более узком смысле в состав благ, необходимых для реализации потребности в здоровье, входит все, что непосредственно предназначено для его укрепления и восстановления: лекарственные средства (ЛС), препараты и приспособления медицинского назначения и т. п. Особую роль в совокупности этих благ занимают медицинские услуги.

Медицинские услуги и другие блага, предназначенные для формирования, поддержания и укрепления здоровья могут быть охарактеризованы и как частные, и как общественные блага 2.

Можно сразу отметить, что охрана здоровья в значительной степени связана с наличием и производством именно общественных благ, таких как безопасная среда обитания, прививки от инфекционных болезней, улучшение морально-психоло-гического климата, научные открытия в области здравоохранения и медицины и т. д.

Другие блага, такие как ЛС и медицинские услуги, обладают признаками как частных, так и общественных благ в силу своей социальной значимости, то есть относятся к так называемым квазиобщественным благам.

Особенностью квазиобщественных благ является то, что они могут быть предоставлены населению и через механизмы государственного обеспечения, и посредством рыночных отношений. На практике оба варианта используются одновременно. Однако способы регулирования, контроля и движения финансовых средств на рынках отдельных благ отличаются друг от друга. Это обусловлено специфическими особенностями конкретных товаров. Рассмотрим рынок ЛС и рынок медицинских услуг. Они тесно связаны между собой и являются элементами одной системы – сферы здравоохранения. Как правило, при продаже лекарственного средства фармацевт оказывает медицинскую услугу, консультируя покупателя о свойствах того или иного препарата, методах его применения, побочных эффектах. Поэтому продажу лекарственных средств и препаратов медицинского назначения можно отнести к оказанию услуг по предоставлению лекарственных средств. Тем не менее, свойства медицинских услуг и лекарственных средств как товаров отличаются.

* Специфические свойства медицинской услуги:

Потребность в товаре связана с риском потери здоровья, трудоспособности.

Потребителями медицинских услуг является все население независимо от возраста и состояния здоровья (здоровые пользуются профилактическими услугами, больные – лечебными).

Спрос характеризуется низкой эластичностью (“здоровья всегда не хватает”).

Потенциальный спрос на отдельные виды медицинских услуг формируется в соответствии с профилями заболеваний конкретных территорий и частично подвержен сезонным колебаниям.

Потребление медицинской услуги не может быть отложено во времени (услуга не хранится).

Потребительная стоимость (ценность) медицинских услуг зависит от культурных, национальных и исторических традиций и определяется системой общественных предпочтений, оценивающих фактор здоровья.

Мера ответственности производителя (врача) за качество медицинской услуги высока (в его руках жизнь человека).

Для оказания медицинской услуги требуются специализированное оборудование, помещение, лекарственные средства.

Ассортимент медицинских услуг изменяется медленно и зависит от научных открытий в области здравоохранения и медицины.

* Особенности ЛС:

Потребность в товаре связана с риском потери здоровья, трудоспособности.

Емкость рынка ЛС велика (даже здоровые люди употребляют витамины, биодобавки и т. п.).

Спрос на ЛС эластичен, зависит от уровня жизни людей и лимитируется финансовыми факторами (платежеспособностью населения).

Потенциальный спрос на отдельные виды ЛС формируется в соответствии с профилями заболеваний конкретных территорий и подвержен сезонным колебаниям.

Спрос на ЛС формируется не только потребителем, но и врачом.

Потребительная стоимость (ценность) различных видов ЛС зависит от культурных, национальных и исторических традиций и определяется системой общественных предпочтений.

Для хранения отдельных видов ЛС (ядовитых, сильнодействующих, наркотических и т. п.) требуется специализированное помещение, обеспечивающее безопасность.

Ассортимент ЛС быстро расширяется: появляются заменители, обновленные и совершенно новые ЛС.

ЛС могут обладать побочным неблагоприятным действием, поэтому часто требуют сопутствующих ЛС.

Специфические особенности ЛС и медицинских услуг приводят к тому, что способы регулирования, контроля и финансирования соответствующих рынков различаются 3.

Регулирование рынка ЛС, также как и рынка медицинских услуг, осуществляется по различным направлениям и на всех уровнях власти: федеральном, региональном, муниципальном.

Государственные органы различного уровня задают генеральное направление развития рынка, контролируют входные и выходные барьеры, осуществляют лицензирование, контроль над ценообразованием и качеством продукции, надзор за соблюдением правил торговли, определяют состав лиц, имеющих право на получение льгот и т. д.

1. Полномочия Правительства РФ:

проведение единой государственной политики в области обеспечения населения РФ лекарственными средствами;

разработка и осуществление федеральной программы обеспечения населения Российской Федерации лекарственными средствами, а также программы развития медицинской промышленности, в том числе и производства фармацевтических субстанций (ФС);

определение порядка социальной защиты граждан Российской Федерации, льготного или бесплатного обеспечения отдельных категорий граждан Российской Федерации лекарственными средствами;

контроль качества, эффективности и безопасности новых и существующих лекарственных средств (ЛС), осуществление контроля над ценообразованием, аттестация и сертификация специалистов, занятых в сфере обращения ЛС.

2. Полномочия органов исполнительной власти субъектов Российской Федерации:

разработка и осуществление региональных программ обеспечения населения субъектов Российской Федерации лекарственными средствами;

экспертиза экологической и санитарно-эпидемиологической безопасности производства лекарственных средств на территориях субъектов Российской Федерации;

лицензирование фармацевтической деятельности и контроль за соблюдением лицензионных требований и условий.

3. Полномочия органов местного самоуправления:

финансирование закупок ЛС для льготных категорий граждан;

контроль за целевым использованием средств и закупаемых ЛС на средства, выделенные из городского бюджета;

контроль за адресным предоставлением льгот;

развитие широкой аптечной сети.

Какие же именно учреждения вовлечены в систему контроля качества, эффективности и безопасности лекарственных средств?

Во-первых, федеральный орган исполнительной власти и органы исполнительной власти субъектов Российской Федерации, в компетенцию которых входят осуществление государственного контроля качества, эффективности, безопасности лекарственных средств, надзор за фармацевтической деятельностью и иные действия в сфере обращения лекарственных средств.

Во-вторых, научно-исследовательские учреждения, институты, лаборатории, ведущие разработки, исследования и осуществляющие государственный контроль качества, эффективности и безопасности лекарственных средств.

В-третьих, экспертные советы по обращению лекарственных средств при Правительстве Российской Федерации, действующие в соответствии с Положением об экспертных советах по обращению лекарственных средств, утверждаемым Правительством Российской Федерации.

В-четвертых, этические советы, действующие при учреждениях здравоохранения в соответствии с Положением об этических советах, утверждаемым федеральным органом исполнительной власти в сфере здравоохранения.

Система контроля качества, эффективности и безопасности лекарственных средств подразумевает также доступную информационную систему, обеспечивающую субъекты обращения лекарственных средств необходимой информацией.

Федеральный орган, уполномоченный Правительством Российской Федерации на осуществление контроля качества, эффективности, безопасности лекарственных средств (далее – федеральный орган контроля качества лекарственных средств), является единственным федеральным органом исполнительной власти, ответственным за осуществление государственного контроля качества, эффективности, безопасности лекарственных средств в Российской Федерации, самостоятельным по всем вопросам, относящимся к его компетенции.

Полномочия по осуществлению государственного контроля качества, эффективности, безопасности лекарственных средств не могут быть возложены на федеральный орган исполнительной власти, осуществляющий государственное управление промышленным производством лекарственных средств и медицинских изделий.

Остановимся подробнее на полномочиях Федеральный орган контроля качества лекарственных средств, в состав которых входит:

экспертиза качества, эффективности, безопасности лекарственных средств, производимых в Российской Федерации и ввозимых на территорию Российской Федерации;

государственная регистрация лекарственных средств, включая регистрацию гомеопатических лекарственных средств;

составление перечней лекарственных средств, отпускаемых без рецепта врача;

сбор и обобщение данных о применении, побочных действиях и об особенностях взаимодействия лекарственных средств;

разработка и утверждение правил организации производства и контроля качества лекарственных средств, правил изготовления лекарственных средств, правил оптовой торговли лекарственными средствами и контроль за их соблюдением;

выдача разрешений на ввоз конкретной партии лекарственных средств на территорию Российской Федерации;

аттестация и сертификация, подготовка и переподготовка специалистов, занятых в сфере обращения лекарственных средств;

Помимо этого Федеральный орган исполнительной власти в сфере здравоохранения:

выдает лицензии на проведение клинических исследований лекарственных средств учреждениям здравоохранения;

при получении информации о случаях побочных действий лекарственного средства и об особенностях его взаимодействия с другими лекарственными средствами, которые не соответствуют сведениям о лекарственном средстве, содержащимся в инструкциях по его применению, федеральный орган исполнительной власти в сфере здравоохранения имеет право приостановить применение данного лекарственного средства;

и др.

1.2. Технологические и институциональные особенности функционирования аптечных учреждений 4

Розничная торговля лекарственными средствами осуществляется аптечными учреждениями. Разрешена розничная торговля только лекарственными средствами, зарегистрированными в Российской Федерации.

Лекарственные средства, отпускаемые по рецепту врача, подлежат продаже только через аптеки, аптечные пункты. Лекарственные средства, отпускаемые без рецепта врача, могут продаваться также в аптечных магазинах и аптечных киосках. Перечень лекарственных средств, отпускаемых без рецепта врача, пересматривается и утверждается один раз в пять лет федеральным органом исполнительной власти в сфере здравоохранения. Дополнение к перечню публикуется ежегодно.

Виды аптечных учреждений, правила и порядок отпуска лекарственных средств определяются и утверждаются федеральным органом исполнительной власти в сфере здравоохранения.

Решение об открытии нового аптечного учреждения принимается органом местного самоуправления.

Аптечные учреждения обязаны продавать лекарственные средства только в готовом для употребления виде и количествах, необходимых для выполнения врачебных назначений, а также обеспечивать установленный федеральным органом исполнительной власти в сфере здравоохранения минимальный ассортимент лекарственных средств, необходимых для оказания медицинской помощи. Аптечные учреждения наряду с лекарственными средствами имеют право приобретать и продавать изделия медицинского назначения, дезинфицирующие средства, предметы личной гигиены, оптику, натуральные и искусственные минеральные воды, лечебное, детское и диетическое питание, косметическую и парфюмерную продукцию.

Минимальное количество жителей, обслуживаемых одной аптекой в городской местности – 9,5 тыс. человек, в сельской местности – 6,5 тыс. человек.

Минимальное расстояние между аптеками в городской местности – 500 м.

Минимальное количество отпускаемых аптекой по рецептам врачей и требованиям лечебно – профилактических учреждений лекарственных средств должно составлять не менее 5,0 тыс. единиц в год.

Минимальная площадь аптеки 90 м2. В дальнейшем с развитием аптеки ее площадь должна соответствовать объему и характеру выполняемой работы согласно действующим методическим документам Минздрава Российской Федерации.

Минимальный размер торгового зала – 20 м2.

В торговом зале в зависимости от объема работы аптеки должны быть оборудованы рабочие места для приема рецептов, отпуска изготовленных и готовых лекарств по рецептам, отпуска лекарств и изделий медицинского назначения без рецептов.

В аптеке с минимальным размером торгового зала может быть одно рабочее место.

Оплата стоимости лекарств населением должна проводиться через кассовый аппарат.

Внешнее оформление аптеки должно содержать:

вывеску с названием “Аптека” на национальном и русском языках и ее наименованием (номером, названием);

указание о часах работы, номер телефона;

адреса и телефоны дежурных и близлежащих аптек, лечебно – профилактических учреждений и частнопрактикующих врачей;

информацию о дополнительных услугах, оказываемых аптекой населению;

информацию об оказании первой доврачебной помощи населению.

Для функционирования аптека обязана иметь:

разрешение органов государственного санитарного надзора;

заключение органов государственного пожарного надзора;

рекомендации органов здравоохранения о желаемом профиле деятельности аптеки;

сертификат аккредитационной комиссии;

лицензию.

Для выполнения основной задачи аптека должна иметь запас лекарственных средств, разрешенных к применению в Российской Федерации, включая жизненно важные лекарственные средства по перечню, утвержденному Минздравом Российской Федерации.

По указанию местных органов здравоохранения отдельные аптеки должны иметь неснижаемый запас вакцин и сывороток.

В аптеке должны быть обеспечены условия для сохранности товарно-материальных ценностей и противопожарной безопасности. Для этого аптека должна быть оборудована соответствующей свето-звуковой сигнализацией.

Аптеки как производители ЛС. Аптеки, изготовляющие лекарственные средства по рецептам врачей и требованиям лечебно-профилактических учреждений и осуществляющие реализацию готовых лекарственных средств, называются производственными.

Изготовление лекарственных средств осуществляется в аптечном учреждении, имеющем лицензию на фармацевтическую деятельность, по рецептам врачей на основе лекарственных средств, зарегистрированных в Российской Федерации и с учетом правил изготовления лекарственных средств, утвержденным федеральным органом контроля качества лекарственных средств.

Маркировка и оформление лекарственных средств, изготовленных в аптечном учреждении, должны соответствовать указанным правилам.

Площадь помещения для приготовления лекарств должна быть не менее 15 м2 и оснащена специальной аптечной мебелью, приборами, оборудованием для приготовления, смешения, фильтрования, расфасовки, этикетирования, упаковки и укупорки лекарств, сейфами (специальными шкафами) для хранения ядовитых и наркотических лекарственных средств, этилового спирта, штанглазами, средствами измерения веса, объема, удельного веса, реактивами для проведения химического контроля лекарств. В помещении для приготовления лекарств должны быть организованы рабочие места для приготовления и контроля качества лекарств.

В зависимости от объема работы и увеличения площади ассистентской комнаты могут быть созданы специализированные рабочие места по изготовлению различных лекарственных форм.

Производственная аптека для выполнения своей основной задачи должна иметь дополнительные помещения:

асептический блок для приготовления асептических и стерильных лекарственных форм;

автоклавную;

кабинет химика-аналитика;

помещение для получения апирогенной воды;

помещения для хранения огнеопасных, термолабильных и других лекарственных средств, требующих особых условий хранения в соответствии с их физико-химическими свойствами.

Расположение производственных помещений должно исключать встречные потоки технологического процесса изготовления стерильных и не стерильных лекарственных средств.

Из всей информации, которая регламентирует деятельность аптечных учреждений, наибольший интерес представляет процесс ценообразования на рынке ЛС. Например, ЛС, зарегистрированные фармакопейным комитетом, не облагаются налогом на добавленную стоимость.

С июля 1999 г. введен государственный реестр цен на ЛС. Это список наименований производимых ЛС и цен на эти лекарственные средства, который составляется по данным, предоставленным производителями. Цены, указанные в реестре, являются базой ценообразования для дистрибьюторов всех уровней от оптового до розничного звена. Установлены следующие ограничения на торговые наложения для дистрибьюторов:

на ЛС стоимостью до 30 руб. – суммарное торговое наложение всей цепочки дистрибьюторов не должно превышать 45%;

на ЛС стоимостью от 30 до 50 руб. – 40%;

на ЛС стоимостью от 50 до 60 руб. – 30%;

на ЛС стоимостью от 60 до 80 руб. – 20%;

на ЛС стоимостью свыше 80 руб. – 10%.

Регулирование предельной наценки – явное вмешательство государства в процесс установления рыночного равновесия. Такие меры, как правило, применяются для борьбы с монополистической практикой ценообразования. Возможно, в течение переходного периода, когда рыночные отношения в России только начинали складываться, введение предельных наценок было оправдано: до начала реформ и производство, и товаропроводящая сеть были монополизированы государством, в процессе приватизации также могла быть сформирована монополистическая или олигополистическая структура рынка. Тем не менее, современная ситуация на рынке ЛС свидетельствует об успешном формировании товаропроводящей сети, близкой по структуре к совершенной конкуренции. Поэтому в сложившихся условиях регулирование предельной наценки является в определенном смысле сдерживающим фактором дальнейшего развития рынка ЛС.

2. Анализ эффективности рынка лекарств

2.1. Три сегмента рынка ЛС

Вопрос об эффективности функционирования рынка ЛС, на наш взгляд, является ключевым вопросом предлагаемой статьи. В конечном счете, чем эффективнее “работает” рынок, тем больше объем продаж и ниже цены.

Эффективность функционирования рынка зависит от так называемой структуры рынка, т. е. от того, каким образом организованы взаимоотношения продавца и покупателя.

В экономической теории рассматриваются 4 типа рыночных структур: совершенная конкуренция, монополистическая конкуренция, олигополия и монополия. На практике два крайних случая – совершенная конкуренция и монополия – встречаются очень редко. Чаще всего, мы можем говорить о различных рынках, занимающих промежуточное состояние между совершенной конкуренцией и монополией, приближенных либо к одной, либо к другой структуре. При этом, чем ближе рыночная структура к совершенной конкуренции, тем эффективнее функционирует данный рынок. Определим, какой рыночной структуре больше соответствует рынок лекарственных средств.

На рынке ЛС выступает 3 основных потребителя: население, лечебно-профилактические учреждения (ЛПУ) и местный бюджет, обеспечивающий закупку ЛС для льготных категорий граждан. Между продавцами ЛС и перечисленными потребителями складываются различные виды рыночных отношений. В соответствии с категориями потребителей предлагается разбить рынок ЛС на 3 сегмента: I сегмент, где потребителем выступает население, II сегмент, где потребителями выступают ЛПУ и III сегмент, где потребителем является местный бюджет. Рассмотрим характерные черты рынка ЛС на каждом из сегментов.

2.1.1. Продажа готовых ЛС населению

Поставкой ЛС населению, даже в пределах одного города, занимается большое количество аптечных учреждений различных форм собственности. Стоимость ЛС оплачивается из личных располагаемых доходов людей. Институциональные особенности функционирования аптечных учреждений были рассмотрены ранее. Подведем итог.

Характерные черты I сегмента рынка ЛС, где потребителем является население:

наличие очень большого количества продавцов и покупателей ЛС;

относительно низкие входные барьеры;

имеются некоторые ограничения экономической информации;

частичный контроль над ценами.

Таким образом, структура данного сегмента рынка ЛС близка к совершенной конкуренции.

Отношения, которые сложились между участниками рассматриваемого сегмента рынка ЛС в г. Обнинске, подтверждают вывод, полученный путем теоретических рассуждений.

На территории г. Обнинска расположено 34 аптечных учреждения (с учетом филиалов).

Из них 4 принадлежит госпредприятию, 4 – муниципальным предприятиям, 25 – частным предприятиям и 1 частному предпринимателю.

Рассчитаем индекс Герфиндаля, чтобы определить степень концентрации на рынке ЛС в г. Обнинске:

Таблица 1. Доли аптек на рынке ЛС.

Наименование Организационно-правовая форма Доля рынка
1. Аптека № 8 Госпредприятие 15,91%
2. Аптека № 7 Муниципальное предприятие 15,91%
3. Аптека № 10 Муниципальное предприятие 4,55%
4. Хэлзфарм ООО 18,18%
5. Фита-Фарма ООО 11,36%
6. Кабо ООО 6,81%
7. Аванта ООО 4,55%
8. Фарм-Сервис ООО 4,55%
9. Сервис-Лайн ООО 4,55%
10. Калуга-Фармация Госпредприятие 4,55%
11. Русичи АОЗТ 2,27%
12. Фармедэксперт ООО 2,27%
13. МРНЦ РАМН Коммерческий отдел НИИ 2,27%
14. Киришова Т.Н. Частный предприниматель 2,27%
Индекс Герфиндаля:

I = 0,1592*2 + 0,18182 + 0,11362 + 0,06812 + 0,04552*5 + 0,02272*4 = 0,114.

Следовательно, степень концентрации рынка ЛС в г. Обнинске мала 5.

Из таблицы 1 видно, что наибольшие доли рынка принадлежат госпредприятию (аптеке № 8), муниципальному предприятию (аптека № 7), а также двум частным аптекам (ООО “Хэлзфарм” и ООО “Фита-Фарма”). В ходе сбора данных была выделена характерная особенность размещения филиалов основных конкурентов – они как бы “делят” город на зоны обслуживания. И если размещение государственных и муниципальных аптек определено формированием микрорайонов города еще в ходе его застройки, то на выбор месторасположения филиалов частных аптек не накладывалось никаких ограничений. Тем не менее, наблюдается разделение города на сферы влияния и между основными конкурентами – частными предприятиями: ООО “Хэлзфарм” и ООО “Фита-Фарма”. Однако такое распределение филиалов не позволяет нам говорить о значительном отклонении рыночной структуры данного сегмента рынка от совершенной конкуренции. Скорее мы можем говорить об усилении конкурентной борьбы и постепенном вытеснении с рынка ООО “Фита-Фарма“. Например, в секторе города, где главенствующее положение занимает ООО “Хэлзфарм”, в течение нескольких лет находился один из филиалов ООО “Фита-Фарма”, который в настоящее время закрыт. Недорогие в обслуживании аптечные пункты ООО “Хэлзфарм” позволяют вести жесткую ценовую конкуренцию на рынке реализации готовых лекарственных средств с аптеками ООО “Фита-Фарма”. Однако, требующие больших затрат на аренду и обслуживание помещения ООО “Фита-Фарма” соответствуют всем требованиям, предъявляемым к аптекам, благодаря чему фирма выступает единственным конкурентом государственных и муниципальных аптек на рынке психотропных и сильнодействующих лекарственных средств.

Отметим, что продажа готовых ЛС населению – растущий рынок. Проведенное исследование показало, что на приобретение лекарственных средств тратится около 5% личных доходов населения. То есть выручка аптечных учреждений г. Обнинска с численностью 108,5 тыс. жителей, со средним уровнем заработной платы 1500 рублей в месяц, составляет:

0,05 * (108 500 * 1500) = 8 137 500 , т. е. более 8 млн. руб. в месяц.

Итак, мы получили подтверждение того, что структура I сегмента, где потребителем ЛС выступает население близка к совершенной конкуренции.

2.1.2. Поставка ЛС в лечебно-профилактические учреждения

Поставкой ЛС в ЛПУ занимаются крупные оптовые организации, договор с которыми заключают больничные аптеки. В некоторых регионах РФ закупка ЛС больничными аптеками осуществляется на тендерной основе, хотя во многих случаях реальный процесс заключения договора даже с трудом нельзя назвать “получением тендера”. Финансирование лечебно-профилактических учреждений (ЛПУ) на приобретение ЛС осуществляется за счет двух источников: федерального бюджета и фонда обязательного медицинского страхования, в соответствии с долями коечного фонда, обслуживаемыми каждым из источников. Норматив финансирования составляет 30 руб./койко-день. Таким образом, ЛПУ закупают, в основном, недорогие ЛС, предельная наценка на которые составляет до 45%. Большие объемы ЛС, высокая предельная наценка и сложность документооборота не исключает возможности так называемого “черного отката”. Другими словами, при продаже лекарств продавец передает из полученной им оплаты за лекарства часть финансовых средств непосредственно в наличной форме лицам, принимающим решения о закупке.

Характерные черты II сегмента рынка ЛС, где потребителем выступают ЛПУ:

небольшое количество продавцов и покупателей;

довольно высокие входные барьеры;

некоторые ограничения экономической информации;

значительный контроль над ценами.

Представленная рыночная структура более всего напоминает олигополию. Отклонение от совершенной конкуренции на данном сегменте рынка ЛС обусловлено, в первую очередь, пробелами в системе финансового планирования деятельности ЛПУ, а также отсутствием отчетности, позволяющей вести единый учет расходования средств, полученных из различных источников. Все это дает возможность использования финансовых средств не по назначению, а, следовательно, структура данного сегмента организована неэффективно.

2.1.3. Специфика квазиконкурентного рынка в общественном секторе при поставке ЛС льготным категориям населения

Закупка же ЛС для льготных категорий граждан представляет особый интерес. В данном случае мы имеем дело с квазиконкурентным рынком, специфика которого требует отдельного рассмотрения. Для начала остановимся на институциональных особенностях функционирования данного сегмента.

Правительство РФ устанавливает порядок льготного или бесплатного обеспечения отдельных категорий граждан Российской Федерации лекарственными средствами. Перечень групп населения и категорий заболеваний, при амбулаторном лечении которых лекарственные средства и изделия медицинского назначения отпускаются по рецептам врачей бесплатно, утвержден постановлением Правительства РФ от 30 июля 1994 г.

Например, право на получение льгот имеют:

участники ВОВ;

дети до 3-ех лет;

инвалиды I и II групп;

участники ликвидации последствий катастрофы на ЧАЭС;

пенсионеры;

онкологические больные;

больные бронхиальной астмой;

больные с инфарктом миокарда;

больные туберкулезом;

больные сахарным диабетом.

Порядок обеспечения льготных категорий населения лекарственными средствами и перечень жизненно необходимых и важнейших лекарственных средств (ЖНВЛС), а также изделий медицинского назначения, отпускаемых по рецептам врача бесплатно или со скидкой, утвержден постановлением Правительства РФ “О гарантированном обеспечении граждан жизненно необходимыми и важными лекарственными средствами”, а также постановлениями правительств регионов. Причем, регионы вправе расширять перечень, но не сокращать его. Например, в Калужской области действует постановление Правительства Калужской области “О порядке бесплатного и льготного обеспечения лекарственными средствами и изделиями медицинского назначения отдельных категорий ветеранов в Калужской области в соответствии с федеральным законом о ветеранах”. В том же постановлении правительства Калужской области утвержден перечень жизненно необходимых и важнейших лекарственных средств (ЖНВЛС), а также изделий медицинского назначения, отпускаемых по рецептам врача бесплатно или со скидкой.

Перечень также может быть рассмотрен на уровне муниципального образования и утвержден соответствующим постановлением городского Собрания. При этом ассортимент лекарственных средств может быть только увеличен.

Согласно указанным законодательным актам, право обеспечивать льготные категории населения лекарственными средствами имеют предприятия и организации различных форм собственности. Однако, не редки случаи, когда на уровне муниципальных образований принимаются постановления, ограничивающие список аптечных учреждений, имеющих право на отпуск лекарственных средств льготным категориям граждан. Например, в г. Обнинске средства местного бюджета на закупку ЛС для предоставления льготным категориям граждан получают только муниципальная аптека № 7 и государственная аптека № 8.

Несмотря на то, что решение о предоставлении льгот тем или иным категориям населения, а также объемы предоставляемых льгот определяются на федеральном уровне, финансирование аптек на отпуск ЛС по льготным рецептам осуществляется из бюджета муниципальных образований. Обязательства субъектов местного самоуправления по финансированию данных расходов относятся к так называемым нефинансируемым мандатам, поскольку денежные средства на закупку ЛС для льготных категорий населения из федерального бюджета на местный уровень не поступают. Дефицит денежных средств, с одной стороны, приводит к социальной напряженности, неявной “дискри-минации” отдельных категорий льготников, а с другой, служит прекрасным предлогом для жесткого регулирования доступа к имеющимся ресурсам. Возможность контролировать процесс распределения бюджетных средств, при наличии явного дефицита, позволяет отдельным лицам извлекать “политическую ренту” из сложившейся ситуации. Поэтому на данном сегменте рынка ЛС чаще всего наблюдается структура, наиболее близкая к монополии продавца.

Итак, характерные черты III сегмента рынка ЛС, где потребителем выступает местный бюджет (закупка ЛС для льготных категорий граждан):

в качестве продавцов здесь выступают государственные и муниципальные аптечные учреждения, которые фактически объединены в одну организацию под эгидой городского отдела здравоохранения (легальный картель);

в качестве покупателя – местный орган самоуправления (местный бюджет);

непреодолимые входные барьеры;

жесткая ограниченность экономической информации для потребителя;

полный контроль над ценами со стороны продавца.

Приведенная характеристика отражает монополистическую структуру данного сегмента.

Как уже отмечалось, в г. Обнинске отдел городского здравоохранения заключает договора на осуществление закупок ЛС для льготных категорий граждан только с двумя аптечными учреждениями (1 муниципальным и 1 государственным). Это, конечно же, значительно снижает конкуренцию. Принятие соответствующего постановления было пролоббировано в городском Собрании начальником горздравотдела, который контролирует потоки товаров государственных и муниципальных аптечных учреждений, а также центральной медико-санитарной части (ЦМСЧ) города вследствие совмещения должностей начальника отдела и директора ЦМСЧ. Таким образом, были искусственно установлены непреодолимые входные барьеры на данный сегмент рынка ЛС, что привело к его монополизации.

Решение о закупке ЛС для льготных категорий граждан только через государственные и муниципальные аптечные учреждения, возможно, было бы оправдано в том случае, если бы указанные организации обеспечивали реализацию ЛС с минимальной наценкой. Но соответствующего закона, ограничивающего торговые наложения на лекарственные препараты, закупаемые на средства местного бюджета, не существует. За благими намерениями обеспечивать надлежащее качество услуг и контроль за их предоставлением скрывается другое: исключение возможности тендерных торгов за право получать средства бюджета на предоставление ЛС льготным категориям граждан.

Таким образом, были созданы условия образования легального картеля.

Сложившаяся ситуация несомненно выгодна для участников “картеля”. Доля лекарственных средств, отпускаемых льготным категориям граждан по г. Обнинску составляет до 20% бюджета аптеки, имеющей право на осуществление указанной деятельности. В свою очередь, конкурентная борьба с частными аптеками не позволяет устанавливать предельно возможную цену на другие ЛС. Следовательно, для государственных и муниципальных аптечных учреждений средства городского бюджета, перечисляемые за ЛС для льготных категорий граждан, – это один из самых стабильных источников дохода. Поэтому ни о каком ограничении наценок речи не идет. Напротив, поскольку высокие цены на “бесплатные” лекарственные средства не вызывают социальной напряженности, а бюджет все равно перечислит деньги, то возникает прекрасная возможность увеличить прибыль организации за счет максимальной наценки на ЛС, оплачиваемые из городского бюджета. Это приводит к тому, что расходование бюджетных средств осуществляется неэффективно.

Например, ингалятор “Бекотид”, используемый больными астмой и относящийся к группе ЖНВЛС, в частной аптеке АОЗТ “Русичи” г. Обнинска стоит 115 руб., причем пенсионерам предоставляется скидка в размере 10% от стоимости ЛС. Т. е. фактическая цена продажи составит 0,9*115 =103,5 руб. В государственной же аптеке № 8 г. Обнинска, тот же ингалятор “Бекотид” стоит 128,22 руб., что на 24,72 руб. дороже 6. Таким образом, на 10 ингаляторов, оплаченных из городского бюджета государственному аптечному учреждению, приходится 12 ингаляторов, которые могли быть получены за те же деньги в частной аптеке.

Собранные данные подтверждают гипотезу о существовании легального картеля, который препятствует развитию конкурентных отношений, а, следовательно, говорить об эффективности рынка на данном сегменте – не приходится.

Квазиконкурентный рынок предполагает проведение конкурсных торгов за право выполнения государственного заказа. Для того чтобы достичь желаемого результата (выбрать самого эффективного подрядчика) необходимо, чтобы круг конкурсантов был достаточно широким. Поэтому должны быть созданы условия, позволяющие участвовать в конкурсе организациям различных форм собственности: и государственным, и частным.

Итак, мы выяснили, что из рассмотренных сегментов рынка ЛС наиболее эффективно организованным является I сегмент, где потребителем выступает население, поскольку его структура наиболее приближена к совершенной конкуренции.

2.2. Влияние бюрократических муниципальных структур на развитие рынка

Проведенный анализ показал, что на каждом из выделенных сегментов рынка ЛС существует своя рыночная структура. Так, I сегмент, где потребителем выступает население, более других тяготеет к совершенной конкуренции. Структуру II сегмента можно отнести к олигополии, а III сегмент можно рассматривать практически как монополию продавца, несмотря на то, что там выступает лишь один покупатель.

Отклонение рыночных структур во II и III сегментах от совершенной конкуренции обусловлено, как отмечалось ранее, пробелами в законодательной базе, которая не только позволяет осуществлять “откат” финансовых средств, но и накладывать необоснованные ограничения на поставщиков ЛС, снижая тем самым степень конкуренции.

Несмотря на всю важность проведения единой государственной политики в области обеспеченности населения лекарственными средствами, наибольшее влияние на формирование рынка лекарственных средств оказывает политика, проводимая непосредственно на местах (муниципальный уровень).

Решения, принятые на уровне муниципалитета влияют на развитие не только розничной аптечной сети, но и на эффективность расходования бюджетных средств, предназначенных для закупки ЛС.

В ведении органов местного самоуправления находится:

принятие решения об открытии нового аптечного учреждения;

заключение договоров на обеспечение льготных категорий населения лекарственными средствами, отпускаемыми по рецептам врача бесплатно или со скидкой;

утверждение перечня ЛС, отпускаемых льготным категориям населения;

утверждение списка категорий граждан, имеющих право на льготы;

распоряжение муниципальной собственностью и взимание арендной платы за помещения, занимаемы аптечными учреждениями.

Конечно, такие функции, как принятие решения об открытии нового аптечного учреждения и распоряжение муниципальной собственностью, оказывают слабое влияние на формирование рынка ЛС в городе, поскольку носят заявительно-разрешительный характер. Однако другие полномочия, как было показано выше, непосредственно определяют социальную политику города. От принятия того или иного решения на муниципальном уровне зависит эффективность работы рынка ЛС.

3. Перспективы развития рынка ЛС в России

Существует общественное мнение, что лекарственные средства в России дороги в результате монополизации рынка ЛС. Однако проведенный анализ современной ситуации показал, что структурная перестройка произошла: в настоящее время товаропроводящая сеть организована эффективно. Рыночная структура сегмента, где потребителем выступает население, близка к совершенной конкуренции. Проблема в другом: товаропроводящая сеть является лишь одним из элементов цепи: разработка – внедрение – производство – реализация ЛС. Все звенья указанной цепи жестко взаимосвязаны. Поэтому, если регулируется один из элементов, то должны регулироваться и другие. Соответственно, если один из элементов получает льготы, то и другим звеньям они также должны быть предоставлены. В противном случае, звено, обладающее сравнительным преимуществом, будет извлекать односторонние выгоды, и структура рынка на данном сегменте будет значительно отклоняться от конкурентной вследствие бюрократического вмешательства.

Именно такая ситуация сложилась на фармацевтическом рынке России. В переходный период политику Министерства Здравоохранения России нельзя назвать продуманной и координирующей деятельность различных отраслей промышленности, связанных с охраной здоровья граждан.

Во-первых, проведение научно-исследовательских и опытно-конструкторских разработок новых ЛС практически не финансируется, несмотря на то, что благодаря высокому научному потенциалу разработка препаратов в России стоит во много раз меньше чем на западе. Так если необходимые вложения за рубежом составляют от 10 до 300 млн. долл., то в России от 1 до 8 млн. долл. 7 Но российские предприятия не могут позволить себе и таких расходов. И хотя научные исследования продолжаются (за последние 3-4 года зарегистрировано порядка 400 отечественных лекарственных аппаратов), необходимо помнить, что эти лекарства начали разрабатываться 15-20 лет назад, и основные этапы были пройдены еще тогда, когда российская (советская) наука получала финансирование в необходимых объемах.

Во-вторых, ЛС, прошедшие уже стадию разработки не могут “пробиться” в производство. По словам академика РАМН, С. И. Колесникова 8, сегодня “на выходе” находятся порядка 40 лекарственных средств – отечественных разработок. Для проведения окончательных испытаний и начала производства препаратов необходимо от 50 до 200 тыс. долл. Однако, из-за нехватки средств, правительство не планирует финансирование данного направления, а, следовательно, лекарство “ляжет на полку”. К тому времени, когда средства будут найдены (а это, понятно, произойдет не скоро), ЛС не только может устареть, но и потерять массу перспектив, в том числе коммерческих, которые реальны для него сегодня. Кроме того, заинтересованные в выпуске препарата иностранные фирмы могут и перекупить патенты, а потом Россия будет закупать дорогостоящие “новинки” за рубежом.

В-третьих, потеряна малотоннажная химия – производство фармацевтических субстанций (ФС). Воспользовавшись кризисом в экономике страны, зарубежные компании не упустили шанс завоевать новые рынки сбыта. На российский рынок хлынул поток импортной продукции. Долгие годы демпинговой политики, а также регулярность поставок по линии гуманитарной помощи (часто с истекающим сроком годности и поэтому дешевых) сделали невыгодным отечественное производство и, по сути, довели российские предприятия до состояния банкротства. В результате производство ФС в России снизилось почти на порядок. Сегодня почти 70% лекарственных средств – импортного производства. Отметим, что из оставшихся 30% “нашими” (т. е. произведенными из российских субстанций) можно назвать от силы 10-15%. Остальные либо изготавливаются из импортных субстанций, либо просто пакуются на отечественных предприятиях.

В-четвертых, непродуманная политика в вопросе привлечения инвесторов в российскую промышленность не привела к реальному вливанию инвестиционных средств. С одной стороны, привлечение отечественных кредитных ресурсов было подорвано возникшим в результате неблагоприятной экономической обстановки в стране “кризисом доверия” между банками и предприятиями. А предприятия социальной сферы, к которым относится и фармацея, всегда имели меньшую рентабельность, чем предприятия других отраслей, что ставило их на кредитном рынке в заранее проигрышное положение.

Большинство же зарубежных инвестиций в фарминдустрию свелось к установке в России технологических линий по фасовке импортных таблеток, ампул или мазей или просто к смене хозяина в результате продажи предприятия иностранной компании, а то и вследствие акционирования или приватизации. Если иностранная фирма развертывает производство продукции (пусть даже конкурентоспособной в мире), то она продает ее в России, конвертирует выручку и вывозит из страны. Зарубежные инвестиции такого рода во многом аналогичны закупкам импортных лекарств (если не принимать в расчет сохранение рабочих мест, а рассматривать именно перспективы развития отрасли).

Все это заставляет несколько пессимистично оценивать перспективы развития рынка ЛС в России. В то же время следует отметить, что в мировой экономике темпы прироста объема торговли лекарственными средствами уступают только аналогичным показателям рынка информационных технологий. В связи с этим устранение факторов, сдерживающих в настоящее время развитие отечественного рынка ЛС, в будущем представляется неизбежным.


1 ВОЗ. Двухгодичный отчет Генерального директора. Женева, ВОЗ, 1978 г.

2 К общественным благам относится часть экономических благ, которые не могут быть изъяты у отдельных лиц, неделимы по своей природе и использование которых одними членами общества не исключает возможности одновременного их использования другими членами общества. К частным благам относится часть экономических благ, предназначенных для индивидуального потребления.

3 См. также Анализ эффективности организации государственного сектора медицинских услуг на примере г. Обнинска // Муниципальная экономика № 2, 2000 г., с. 84-89.

4 В данном случае под учреждением фактически понимается фирма, а не бюджетная организация. Термин ”учреждение” закреплен за продавцами лекарств, в частности, в приказе фармуправления администрации Московской области от 4 апреля 1995 г. № 37 ”Об утверждении стандартов на аптечные учреждения” (с изменениями от 12 июля 1996 г.).

5 Считается, что чем ближе I к 1, тем больше концентрация, чем ближе I к 0, тем концентрация меньше.

6 Данные представлены на 30.10.2000 г.

7 См., например, газету ”Фармацевтический вестник” № 29 от 6 августа 2000 г.

8 Там же.


Вернуться в Архив публикаций

 © Лаборатория экономического анализа. При использовании материалов ссылка на ЛЭА обязательна.