Аудиторские и
консультационные услуги
Аудиторские услуги
Консультирование предприятий
Консультирование органов власти
Образовательные
программы
Переподготовка муниципальных служащих
Система дистанционного образования
Бизнес-семинары
Муниципальные
исследования
Экономика жилищно-
коммунального хозяйства
Экономика здравоохранения
и образования
Экономика средств
массовой информации
Междисциплинарные исследования
 

Причины краха страховой медицины в России
Причины краха страховой медицины в России

Аналитическая записка

Ю. В. Кириллов, директор Института муниципального управления

П. А. Ореховский, д. э. н., профессор, заведующий Лабораторией экономического анализа при ИМУ, главный редактор журнала "Муниципальная экономика"

Н. В. Головнина, инженер Лаборатории экономического анализа


Введение в проблему

Реформа организации финансирования отечественного здравоохранения началась в 1992-1993 гг. Целью предпринимаемых мероприятий являлся постепенный отход от полностью бюджетного финансирования общественной потребности в здравоохранении и внедрение в механизм функционирования отрасли страховых принципов. Представляется, что последние позволяют добиться существенного повышения эффективности медицинского обслуживания, дифференцируя объем платы за предоставляемое общественное благо (теоретической подоплекой таких представлений является так называемое равновесие Линдаля 1).

Тем не менее эти благие начинания на практике вылились в увеличение доходов людей, не имеющих к медицинскому обеспечению прямого отношения, при прежнем относительно небольшом объеме "общественного пирога", который выделялся на нужды отечественного здравоохранения. Другими словами, при неизменном объеме финансирования отрасли (как через бюджет, так и через децентрализованные схемы), увеличились административные издержки. Это произошло за счет прироста численности работников фондов обязательного медицинского страхования и сотрудников страховых фирм.

Схема прохождения финансовых средств, направляемых в здравоохранение, значительно усложнилась. Вместо налог - бюджет - лечебно-профлактическое учреждение (далее - ЛПУ) теперь выстроилась цепочка - сбор в территориальный фонд обязательного медицинского страхования (далее ТФОМС) - распределение средств ТФОМС между филиалами в городах и районах, перечисления в федеральный фонд - страховые фирмы - ЛПУ. Как результат, до ЛПУ стало доходить не только меньше денег, но они стали приходить еще и с большими задержками, что в условиях продолжающейся инфляции отнюдь не способствовало улучшению медицинского обслуживания.

Естественно, что были и другие негативные последствия такого внедрения. В частности, на местах в круг получателей финансовых средств были включены только муниципальные и государственные ЛПУ. Частные клиники, которые зачастую могли бы предоставить гораздо более дешевое и качественное медобслуживание, не имели договоров со страховыми фирмами. Относительно плохо оснащенные медицинскими приборами и оборудованием районные больницы перестали отправлять больных в города, пытаясь сохранить объемы финансирования.

Возникали и правовые нестыковки: в большинстве субъектов Федерации полис обязательного медицинского страхования, дающий право на медицинское обслуживание, выдавался по месту работы, в то время как, например, в Москве этот документ предоставлялся по месту жительства. Таким образом, человек, постоянно проживавший в Калужской области и работающий в Москве, не мог получить полис ОМС; соответственно, конституционные гарантии в отношении права на здравоохранение на него уже не распространялись.

Следствием всего этого явилось постепенное свертывание страховой медицины. С введением в 1999г. нового закона РФ "Об обязательном социальном страховании" право заниматься обязательным медицинским страхованием принадлежит только некоммерческим организациям. Это отсекает от финансовых средств большинство страховых фирм. Во-вторых, закон наделяет фонды обязательного медицинского страхования (ФОМС) функцией страховщика, что в перспективе может привести к получению ФОМС монопольного права на распределение средств между ЛПУ. При этом фонды поставлены в полную зависимость от органов управления здравоохранением и никакой существенной роли в текущем и стратегическом планировании организационно и финансово-экономических мероприятий системы здравоохранения не играют.

Как результат, происходит возврат к старой схеме практически прямого бюджетного финансирования. В сложившейся ситуации, по-видимому, это - едва ли не наилучший выход. Тем не менее - а был ли шанс для развития в России реальной страховой медицины? И каковы основные объективные причины, которые не позволили реализовать переход к страховым принципам организации финансирования здравоохранения?

1. Страховая медицина: необходимый краткий обзор

В 1990 г. в Российской Федерации на охрану здоровья граждан тратилось чуть более трех процентов валового национального продукта. Размеры же расходов на здравоохранение в странах социальным медицинским страхованием и частным здравоохранением, как правило, значительно выше, чем в государствах с преимущественно бюджетным здравоохранением. В Великобритании, Дании, где преобладает национальное (государственное, бюджетное) здравоохранение, доля расходов на медицинские нужды составляет не более 6% всего национального производства. В то же время Норвегия тратила на финансирование национальной системы здравоохранения 6,3% ВНП, Япония - 6,7%, Германия - 8,1%, Франция и Канада - 8,5%, Швеция - 9,4%, США - свыше 12%, а по последним данным - 14% 2).

Цель медицинского страхования - гарантировать гражданам при возникновении страхового случая получение медицинской помощи за счет накопленных средств и финансировать профилактические мероприятия. Однако здесь есть свои тонкости. Они связаны, прежде всего, с самой техникой страхования. Коротко остановимся на характеристике основных понятий.

Страхование - это отношения по защите имущественных интересов физических и юридических лиц при наступлении определенных событий (страховых случаев) за счет денежных фондов, формируемых из уплачиваемых ими страховых взносов (страховых премий). Таким образом, существуют отношения между страхователем и страховщиком (между клиентом и компанией), предполагающие заранее уплату клиентом страховых премий, из которых компания формирует специальный страховой фонд, и этот фонд предназначен для выплаты страхового возмещения (обеспечения) клиенту при наступлении страхового случая.

В зависимости от объекта страхования различают:

  1. Личное страхование - объектом риска являются ценности (имущественный интерес страхователя), связанные с жизнью, здоровьем, трудоспособностью и пенсионным обеспечением страхователя или застрахованного лица.
  2. Имущественное страхование - объектом риска являются интересы, связанные с владением, использованием и распоряжением имуществом.
  3. Страхование ответственности - объектом риска являются интересы, связанные с возмещением страхователю причиненного им вреда личности или имуществу физического или юридического лица.
Медицинское страхование - вид личного страхования, при котором объектом являются ценности, связанные со здоровьем человека.

В основе медицинского страхования лежит принцип внесения регулярных взносов потенциальными потребителями медицинских услуг в счет будущих возможных расходов.

В качестве субъектов медицинского страхования выступают: застрахованные лица, страхователи, страховщики, медицинские учреждения.

Страхователи - это юридические лица и дееспособные физические лица, заключившие со страховщиками договоры страхования, либо являющиеся страхователями в силу закона.

Страховщики - юридические лица, осуществляющие медицинское страхование и имеющие лицензию на право заниматься медицинским страхованием.

Застрахованный - лицо, в пользу которого осуществляется договор страхования.

Рассмотрим подробнее взаимоотношения страховщиков (страховых медицинских организаций или страховых фирм) и ЛПУ в системе медицинского страхования. В первую очередь необходимо учесть ряд условий:

  1. Оба субъекта совершенно равноправны в юридическом отношении. Т.е. никаких преимуществ правового характера для обеспечения своей основной деятельности ни страховая фирма, ни ЛПУ не имеют.

  2. Отношения между субъектами строятся на основе гражданского права. Общими механизмами реализации этого права являются Закон и договор.

  3. Экономические взаимоотношения между страховыми фирмами и медицинским учреждением строятся путем оплаты медицинской помощи и услуг.

Отмеченные условия являются ядром формирования взаимоотношений страховых фирм и медицинских учреждений в системе медицинского страхования.

Договор на предоставление медицинских услуг - соглашение между страховщиком и медицинским учреждением, по которому медицинское учреждение обязуется предоставлять застрахованному контингенту помощь определенного объема и качества в конкретные сроки. Объектом данного договора являются:

  • Предоставленная застрахованному медицинская помощь (медицинская услуга);

  • Оплата оказанной застрахованному медицинской помощи.

Договор на предоставление медицинских услуг относится к так называемым публичным договорам. Отличительной особенностью публичного договора являются:

  • Заключение договора с коммерческой организацией;

  • Обязанность этой организации оказывать услуги, предусмотренные договором каждому, кто к ней обращается;

  • Одинаковые цены и условия договора для всех потребителей;

  • И т. д.

Результатом правильно построенных взаимоотношений между страховой фирмой и медицинским учреждением становится совершаемая в натуральной форме своеобразная "страховая выплата" застрахованному. Эта "выплата" осуществляется в виде предоставленных застрахованному медицинских услуг. При этом денежную компенсацию за выполненную работу получают как ЛПУ, так страховая фирма, т.е. включается экономический аспект взаимоотношений страховых фирм и медицинских учреждений - оплата медицинской помощи и услуг.

Введем еще несколько определений:

Страховой риск - тот возможный (предполагаемый) ущерб, по поводу которого осуществляется страховая операция.

Страховая сумма - определенная договором страхования или установленная законом денежная сумма, исходя из которой устанавливаются размеры страхового взноса и страховой выплаты, если договором или законодательными актами не предусмотрено иное.

Страховой взнос - плата за страхование, которую страхователь обязан внести страховщику в соответствии с договором страхования или законом.

Страховой медицинский полис - документ, удостоверяющий заключение договора по медицинскому страхованию граждан.

Страховой случай - событие, при наступлении которого в силу закона или договора страхования страховщик обязан возместить застрахованному понесенный ущерб.

Таким образом, в медицинском страховании страховым случаем является не болезнь или несчастный случай, приведший к повреждению здоровья, а затраты, связанные с получением необходимой медицинской помощи, входящей в программу страхования. Медицинское страхование - это страхование затрат на медицинское обслуживание в случае болезни. Речь идет об оплате расходов, связанных с пребыванием в больнице, посещением врачей и т.д. Медицинское страхование покрывает лишь часть затрат, обусловленных риском заболеваемости. Оно не учитывает потери дохода в период временной нетрудоспособности 3).

Договор медицинского страхования является соглашением между страхователем и страховщиком, в соответствии с которым последний обязуется организовывать и финансировать предоставление застрахованным лицам медицинской помощи определенного объема и качества.

Договор медицинского страхования должен содержать:

  • наименование сторон;

  • сроки действия договора;

  • численность застрахованных;

  • размер, сроки и порядок внесения страховых взносов;

  • перечень медицинских услуг, предоставляемых застрахованным лицам;

  • права, обязанности, ответственность сторон и иные не противоречащие законодательству условия.

Форма страхования - порядок осуществления тех или иных видов страхования, обуславливающий взаимные права и обязанности страховщика и страхователя.

В отличие от РФ, где медицинское страхование осуществляется в двух видах: обязательном и добровольном, в странах Западной Европы и США медицинское страхование носит исключительно добровольный характер. Обязательное медицинское страхование является всеобщим для населения РФ и реализуется в соответствии с программами обязательного медицинского страхования, которые гарантируют объем и условия оказания медицинской и лекарственной помощи гражданам.

Добровольное медицинское страхование осуществляется на основе программ добровольного медицинского страхования и обеспечивает гражданам получение дополнительных медицинских услуг сверх установленных программами обязательного медицинского страхования.

Система медицинского страхования предполагает наличие конкурентной среды как среди страховых фирм, так и среди медицинских учреждений. Конкуренция должна способствовать:

  • Уменьшению расходов на организацию обязательного медицинского страхования;

  • Улучшению качества медицинской помощи.

2. Причины неэффективности страховой медицины в России

Переходя к характеристике российского эксперимента по внедрению страховых начал в здравоохранение, можно выделить следующие основные институциональные причины последовавших неудач:

1. Страховой полис в России, по сути, не является документом, удостоверяющим заключение договора по медицинскому страхованию граждан. На самом деле, это - аналог паспорта или справки с места жительства, которые в советское время "удостоверяли" прикрепление "клиента" к данному ЛПУ. Поэтому за страховым полисом не стоит соответствующих юридических обязательств, возникающих между страхователем и страховщиком. Такая ситуация предопределяется несколькими обстоятельствами:

  • граждане могут получать медицинскую помощь по своему полису фактически только в одном ЛПУ (по месту жительства);

  • полис никак не соотносится с кругом медицинских услуг, предоставляемых данным ЛПУ. Так, если волею обстоятельств в ЛПУ есть, например, пульманолог, астматик получит бесплатную помощь. Если же его нет, то необходимо будет обращаться в другое ЛПУ, где либо придется платить, либо проходить достаточно сложную процедуру переадресации (получение направления к данному врачу по месту жительства и т.д., как это и имело место в советской бюджетной медицине).

  • страховыми фирмами не ведется индивидуального учета - кто из обладателей полиса обратился за медицинской помощью, а кто - нет. Трудно представить эту ситуацию в случае, например, страхования имущества физических лиц.
2. Не соответствует своему названию и договор на предоставление медицинских услуг. Страховая фирма не проводит анализ затрат и проверку качества предоставленной в ЛПУ гражданину медицинской помощи. Это полностью отсутствовало в случае обязательного медицинского страхования; однако такое положение в целом характерно и для т.н. "розовых полисов" системы добровольного медицинского страхования. Это, в свою очередь, было обусловлено действовавшими договорами между ТФОМС и страховыми фирмами. Последние перечисляли все средства ТФОМС в ЛПУ за вычетом определенного процента на выдачу и оформление полисов. Указанный процент никак не зависел от реальной стоимости услуг на лечение застрахованных граждан, поэтому доказательство того, что лечение обходилось, скажем, дешевле, отнюдь не привело бы к тому, что указанные средства остались бы в распоряжении страховой фирмы. Да и затраты на такую проверку пришлось бы покрывать за счет фирмы, не говоря уже о том, что ТФОМС и ЛПУ сразу же могли бы найти себе другого посредника.

3. Одним из основных документов, регулирующих структуру услуг здравоохранения на местах, является программа здравоохранения данного субъекта Федерации, принимаемая на текущий год. Фактически в ней должны определяться профиль прогнозируемых заболеваний, учитываться специфика городов и районов, под эту специфику должен определяться объем потребности в финансовых средствах, исполнители (список ЛПУ) и т.д. На самом деле программы составляются чисто формально (переутверждаются прежние из года в год). Естественно, этот документ, кроме списка ЛПУ, практически ничего не регламентирует.

Таким образом, страховая медицина в России существовала (и существует) только по названию, практически ничего общего не имея с зарубежными аналогами. Под этим наименованием фактически полностью сохранена прежняя схема бюджетного финансирования. Единственное, что добавилось - расширились возможности временного отвлечения бюджетных средств для их использования в целях наживы отдельных лиц. В связи с этим точнее было бы настоящий раздел назвать "Причины отсутствия страховой медицины в России". Строго говоря, невозможно анализировать эффективность (или неэффективность) того, чего нет.

Можно называть достаточно много субъективных и объективных причин того, несоответствия указанных нормативных актов своему содержанию. Тем не менее главным здесь, по нашему мнению, является действующий порядок финансового планирования. Он взаимно увязывается с оплатой и организацией труда, предопределяя мотивацию поведения менеджеров системы здравоохранения и врачей, а следом - и работников страховых фирм.

В свою очередь, главным моментом в действующей организации финансов здравоохранения является расчет затрат на койку. Таким образом, при выделении финансовых средств для ЛПУ используется данный формальный показатель: от него рассчитывается численность врачей, заведующих отделений, младшего медицинского и вспомогательного персонала. При этом стоимость лечения той или иной болезни не рассчитывается, и действующая система учета весьма затрудняет такие расчеты.

Действующая система планирования и учета в здравоохранении приводит к тому, что финансируются койки, а не лечение болезней.

В расчете на использование койки рассчитываются все показатели эффективности работы ЛПУ. В частности, при оценке здесь используется "оборот койки", характеризующий ее использование для лечения больных (в днях). Чем больше занята койка, тем лучше, получается, работает ЛПУ.

Следует отметить, что советская практика планирования, основанная на СниПах, также широко использовала подобные усредненные показатели (в частности, количество койко-мест в стационаре на 10 тыс. населения, поликлиника в расчете на определенное количество посещений и т.п.). В результате, учитывая ведомственную медицину, в отечественном здравоохранении имел место определенный перекос в сторону увеличения коечного фонда и стационарного лечения. Однако стационар является более дорогим и неэффективным по сравнению с амбулаторным лечением: приходится тратить дополнительные средства на содержание зданий, питание больных и т. д.

Сокращение коек и переход к практике амбулаторного лечения означают для ЛПУ сокращение финансирования. Естественно, что это определяет мотивацию поведения административно-управленческого персонала ЛПУ. Тем не менее другой немаловажной проблемой является сложность определения стоимости лечения болезни. Выражаясь языком заводских экономистов, в здравоохранении применяется "котловой метод" учета затрат: есть общая смета содержания ЛПУ, из которой очень трудно выделить затраты на лечение конкретной болезни. Можно получить только усредненную оценку стоимости 1 койко-дня.

Резюмируя, можно сказать следующее:

до тех пор, пока в здравоохранении сохраняется прежняя техника финансового планирования и оценки затрат ЛПУ, переход к страховым принципам организации медицинского обслуживания невозможен. Страховая медицина "по определению" - страхование затрат на медицинское обслуживание в случае болезни. Если неизвестно количество этих затрат, невозможно организовать и страхование.

Естественно, что эффективность страховой медицины будет постепенно повышаться по мере развития финансовых рынков (где страховые фирмы смогут размещать временно свободные средства и откуда смогут привлекаться дополнительные средства для развития ЛПУ), а также по мере поэтапного перехода к добровольному страхованию.

3. Предложения

В настоящее время страховая медицина в Российской Федерации во многом дискредитирована методами своего внедрения. Мы считаем, что попытки в очередной раз менять законодательство на федеральном уровне без предварительной подготовки специалистов в области экономики здравоохранения снова приведут к тем же негативным результатам.

Одним из основных направлений исследований Лаборатории экономического анализа (ЛЭА) при Институте муниципального управления (ИМУ) и Международной Академии современного знания (МАСЗ) является муниципальная экономика. В течение 1998-2000гг. в ЛЭА проводился анализ действующей организации здравоохранения на основе материалов Обнинска и (отчасти) Калужской области. Ключевыми проблемами здесь представлялись:

  • определение издержек лечения конкретных болезней;

  • сравнительный анализ структуры коечного фонда ЛПУ и профиля заболеваемости;

  • институциональный анализ действующих нормативных актов и организации финансовых потоков в здравоохранении.

Наиболее значимые практические выводы данного исследования приводятся в настоящей аналитической записке. В Приложении 1 "Методика определения средней стоимости лечения болезни" приводятся данные расчетов стоимости болезней на основе разнесения издержек ЛПУ по отделениям стационара. В Приложении 2 представляются данные сравнительного анализа структуры коечного фонда и профилей заболеваемости в разные годы. Результаты институционального анализа представлены выше.

Очевидно, что будущее в организации здравоохранения - за страховой медициной. Если сделать правильные выводы из развития отрасли за последние семь-восемь лет, то необходимо признать многочисленные ошибки в проведении реформы. Однако сама идея перехода к страховой медицине представляется шагом в правильном направлении. В связи с этим мы предлагаем следующее:

  1. Определить регион, в котором в течение года можно было бы отработать альтернативный подход к финансированию ЛПУ (не на основе норматива стоимости койко-дня, а издержек лечения конкретных болезней);

  2. Отработать на основе данного региона нормативные акты, регулирующие взаимоотношения ТФОМС - страховые фирмы - ЛПУ (вполне возможно, что для случая сборов по обязательному медицинскому страхованию следовало бы переложить все функции страховщика на ТФОМС, а не на страховую фирму). Возможна схема организации, при которой ТФОМС будет осуществлять выдачу полисов, учет качества и стоимости лечения в ЛПУ. Необходимо отработать также и новые формы отчетности ТФОМС и ЛПУ перед облздравотделом и министерством здравоохранения.

  3. Создать при Минздраве координационную группу по проведению такого эксперимента из медицинских работников и экономистов, куда вошли бы, в частности и исследователи ЛЭА и ИМУ. Специалисты в области общей терапии, медицинской статистики и эпидемиологии позволили бы существенно уточнить экономические расчеты и ввести в методику указания, позволяющие учитывать специфику данного региона.

В качестве такого региона, в принципе, можно было бы определить и Калужскую область. В этом отношении для специалистов ЛЭА есть определенные преимущества, связанные со знакомым материалом. В то же время здесь есть и свои недостатки, связанные с субъективными особенностями, которые будут существенно осложнять ход эксперимента по восстановлению страховой медицины "в правах".

Приложение 1.
Методика определения средней стоимости лечения болезни

1. Рассчитать среднюю стоимость одного койко-дня в стационаре:

Сумма расходов учреждения
Количество койко-дней по факту всего - Количество койко-дней по факту в дневном стационаре * ( 1 - k )

где,
k = федеральная нормативная стоимость 1-ого койко-дня в дневном стационаре
федеральная нормативная стоимость 1-ого койко-дня в стационаре

2. Рассчитать среднюю стоимость одного койко-дня в стационаре дневного пребывания:

средняя стоимость 1-ого койко-дня в стационаре * k

В результате проведенных расчетов по данным ЦМСЧ г. Обнинска были получены следующие данные:

Таблица 1. Средняя стоимость одного койко-дня в стационаре дневного пребывания

ГодСредняя стоимость одного койко-дня в стационаре (руб.)Средняя стоимость одного койко-дня в стационаре дневного пребывания (руб.)
199786,7430,57
199881,6228,77
199980,7228,45

3. Распределить совокупные затраты ЛПУ по отделениям на базе средней стоимости 1 койко-дня:

средняя стоимость 1 койко-дня * число койко-дней по факту в i-том отделении

Замечание: средняя стоимость 1-ого койко-дня берется в зависимости от типа коек в соответствующем отделении (стационар или дневной стационар).

Результаты расчетов представлены в Таблице 2.

Таблица 2. Распределение затрат по отделениям по средней стоимости 1 к/д

ОтделениеПрофиль коек199719981999
псих 1Психиатрическ.1 663 204,261 555 644,611 502 420,93
псих 2Психиатрическ.800 419,76688 205,42199 144,23
псих 2Нарколог.803 629,07739 298,47932 676,31
дерматДерматовенер.392 663,66424 088,64326 767,67
дерматкожн.дн.преб.33 874,5734 147,7435 252,80
дет 1дет.соматич.772 273,23704 406,65624 024,04
дет 1дет.сом.дн.преб.272 204,14248 268,74235 661,32
дет 3дет.соматич.91 378,6592 466,1098 385,48
дет 3дет.сом.дн.преб.32 208,3532 591,6569 356,12
дет 3для грудн.дет.182 757,31138 699,15295 156,45
дет 3для недон.дет.45 689,3346 233,0598 385,48
дет 3дет.невр.91 378,6592 466,10196 754,82
дет 3дет.невр.дн.преб.16 104,1816 295,8234 678,06
инфекцвзр.инфекц.389 194,13525 295,32503 874,46
инфекцдет.инфекц.1 092 467,151 135 718,51746 044,18
инфекцвзр.инф.дн.преб.--6 913,99
акушер.родильное515 137,95503 340,00428 317,51
пат.бер.пат.бер.278 082,55385 941,50302 631,42
пат.бер.пат.бер.дн.преб.98 016,1285 020,81106 668,89
гинек.гинекол.1 423 113,031 430 115,681 410 880,77
т/о 1гастроэнтерол.1 716 634,971 627 060,611 446 964,06
т/о 2общей терапии1 574 037,431 940 393,231 785 436,60
т/о 3пульманолог.1 573 083,311 636 038,621 332 014,17
т/о 5кардиолог.1 639 958,431 421 709,001 478 930,47
х/о 1общехир.1 243 304,821 121 027,211 071 843,17
х/о 1онколог.350 855,87329 656,27290 361,49
х/о 1дет.хир.163 761,65124 631,13112 366,75
х/о 2гной.хир.652 010,77619 482,82451 000,74
х/о 2урологич.795 042,00768 109,73389 328,18
х/о 2стоматолог.88 125,9776 966,0542 783,32
травм.травмотолог.1 572 302,671 473 046,901 517 031,83
травм.нейротравмотол.278 602,98263 545,46252 663,74
офталь.офтальмолог.1 297 689,651 178 241,641 157 490,53
лоротоларинголог.1 177 036,861 178 894,581 119 873,50
Неврол.невролог.1 763 820,531 659 952,781 597 916,52
в целом по стационару24 880 064,0024 297 000,0022 200 000,00

4. Скорректировать затраты отделений с учетом федеральных относительных коэффициентов стоимости.

Для получения более точного распределения затрат по отделениям воспользуемся федеральными относительными коэффициентами стоимости, характеризующим отклонение стоимости 1-ого койко-дня в отделениях различного профиля от средней стоимости одного койко-дня.

средняя стоимость 1 койко-дня i-того отделения * Федеральный относительный коэффициент стоимости

Полученные результаты в представлены в Таблице 4.

Замечание: Поскольку федеральные коэффициенты рассчитывались на базе данных, собранных по всей стране, то они являются "средними", а каждое отдельное ЛПУ имеет свои относительные коэффициенты. Поэтому совокупные затраты, полученные в результате применения коэффициентов, не совпадают с фактически произведенными расходами:

Таблица 3. Сопоставление совокупных затрат, полученных в результате применения коэффициентов, и фактически произведенных расходов

 199719981999
Совокупные затраты, полученные в результате применения коэффициентов (руб.)24 981 64824 434 90822 212 896
Фактически произведенные расходы (руб.)24 880 06424 297 00022 200 000

Таблица 4. Распределение затрат по отделениям с использованием федеральных относительных коэффициентов стоимости 1 койко-дня

ОтделениеПрофиль коек199719981999
псих1психиатрическ.1 651 5621 544 7551 491 904
псих2психиатрическ.794 817683 388197 750
псих2нарколог.706 390649 843819 822
дерматдерматовенер.319 628345 208265 989
дерматкожн.дн.преб.27 57427 79628 696
дет 1дет.соматич.686 551626 218554 757
дет 1дет.сом.дн.преб.241 989220 711209 503
дет 3дет.соматич.81 23682 20287 465
дет 3дет.сом.дн.преб.28 63328 97461 658
дет 3для грудн.дет.175 813133 429283 941
дет 3для недон.дет.52 26952 891112 553
дет 3дет.невр.82 88083 867178 457
дет 3дет.невр.дн.преб.14 60614 78031 453
инфекцвзр.инфекц.416 438562 066539 146
инфекцдет.инфекц.1 076 0801 118 683734 854
инфекцвзр.инф.дн.преб.--7 398
акушер.родильное645 983631 188537 110
пат.бер.пат.бер.359 839499 408391 605
пат.бер.пат.бер.дн.преб.126 833110 017138 030
гинек.гинекол.1 450 1521 457 2881 437 688
т/о 1гастроэнтерол.1 613 6371 529 4371 360 146
т/о 2общей терапии1 563 0191 926 8101 772 939
т/о 3пульманолог.1 533 7561 595 1381 298 714
т/о 5кардиолог.1 498 9221 299 4421 351 742
х/о 1общехир.1 368 8791 234 2511 180 099
х/о 1онколог.465 586437 454385 310
х/о 1дет.хир.168 511128 245115 625
х/о 2гной.хир.955 848908 162661 167
х/о 2урологич.821 278793 457402 176
х/о 2стоматолог.79 00569 00038 355
травм.травмотолог.1 556 5801 458 3161 501 862
травм.нейротравмотол.313 150296 225283 994
офталь.офтальмолог.1 363 8721 238 3321 216 523
лоротоларинголог.1 140 5491 142 3491 085 157
неврол.невролог.1 599 7851 505 5771 449 310
итого24 981 64824 434 90822 212 896
в целом по стационару24 880 06424 297 00022 200 000

5. Заключительная корректировка распределения затрат ЛПУ по отделениям.

Скорректируем результаты распределения с учетом федеральных относительных коэффициентов стоимости следующим образом:

Затраты i-того отделения = Затраты i-того отделения, полученные в результате применения относительных коэффициентов стоимости * j

где,
j = Фактически произведенные расходы
Совокупные затраты, полученные в результате применения коэффициентов

Результаты представлены в Таблице 5.

Таблица 5. Сглаженное распределение затрат по отделениям

ОтделениеПрофиль коек199719981999
Псих 1психиатрическ.1 644 8461 536 0371 491 038
Псих 2психиатрическ.791 585679 531197 635
Псих 2нарколог.703 518646 176819 347
Дерматдерматовенер.318 328343 260265 834
Дерматкожн.дн.преб.27 46227 63928 679
дет 1дет.соматич.683 759622 683554 435
дет 1дет.сом.дн.преб.241 005219 465209 381
дет 3дет.соматич.80 90581 73887 414
дет 3дет.сом.дн.преб.28 51728 81061 622
дет 3для грудн.дет.175 098132 676283 776
дет 3для недон.дет.52 05652 592112 488
дет 3дет.невр.82 54383 393178 353
дет 3дет.невр.дн.преб.14 54714 69731 435
Инфекцвзр.инфекц.414 744558 894538 833
Инфекцдет.инфекц.1 071 7041 112 369734 427
Инфекцвзр.инф.дн.преб.--7 394
Акушер.родильное643 356627 626536 798
пат.бер.пат.бер.358 376496 590391 378
пат.бер.пат.бер.дн.преб.126 317109 396137 949
Гинек.гинекол.1 444 2551 449 0631 436 853
т/о 1гастроэнтерол.1 607 0751 520 8051 359 357
т/о 2общей терапии1 556 6631 915 9361 771 909
т/о 3пульманолог.1 527 5191 586 1351 297 960
т/о 5кардиолог.1 492 8271 292 1081 350 958
х/о 1общехир.1 363 3121 227 2851 179 414
х/о 1онколог.463 692434 985385 086
х/о 1дет.хир.167 826127 522115 558
х/о 2гной.хир.951 961903 036660 783
х/о 2урологич.817 939788 979401 943
х/о 2стоматолог.78 68468 61138 333
Травм.травмотолог.1 550 2501 450 0861 500 990
Травм.нейротравмотол.311 876294 553283 829
Офталь.офтальмолог.1 358 3261 231 3431 215 816
Лоротоларинголог.1 135 9111 135 9021 084 527
Неврол.невролог.1 593 2801 497 0801 448 469
в целом по стационару24 880 06424 297 00022 200 000

6. Таким образом, можно рассчитать среднюю стоимость лечения заболевания в i-том отделении:

Стоимость 1-ого койко-дня в i -том отделении = Затраты i-того отделения
число пролеченных в i-том отделении

Результаты представлены в Таблице 6.

Таблица 6. Средняя стоимость лечения болезни в i-том отделении

ОтделениеПрофиль коек199719981999
псих1психиатрическ.3 097,643 240,582 527,18
псих2психиатрическ.2 920,982 242,682 783,60
псих2нарколог.1 021,07881,55953,84
дерматдерматовенер.1 378,051 295,321 370,28
дерматкожн.дн.преб.669,8690,98531,09
дет 1дет.соматич.1 395,431 344,891 823,80
дет 1дет.сом.дн.преб.491,85474,01354,28
дет 3дет.соматич.1 896,221 913,03399,15
дет 3дет.сом.дн.преб.668,36674,29832,73
дет 3для грудн.дет.2 051,932 070,112 533,71
дет 3для недон.дет.2 440,132 461,763 628,63
дет 3дет.невр.1 934,611 951,761 461,91
дет 3дет.невр.дн.преб.681,89687,94523,91
инфекцвзр.инфекц.1 181,611 166,79981,48
инфекцдет.инфекц.853,95905,1700,79
инфекцвзр.инф.дн.преб.--352,08
акушер.родильное716,43604,65633,02
пат.бер.пат.бер.1 567,242 198,802 680,67
пат.бер.пат.бер.дн.преб.1 104,81775,01563,06
гинек.гинекол.534,91548,26548,21
т/о 1гастроэнтерол.1 822,081 680,451 564,28
т/о 2общей терапии1 723,881 691,031 419,80
т/о 3пульманолог.1 869,671 733,481 659,80
т/о 5кардиолог.1 520,191 398,391 470,03
х/о 1общехир.1 337,891 135,321 054,93
х/о 1онколог.1 908,201 587,541 734,62
х/о 1дет.хир.485,04441,25397,11
х/о 2гной.хир.2 416,142 038,461 943,48
х/о 2урологич.1 045,96997,45883,39
х/о 2стоматолог.1 063,29868,49798,6
травм.травмотолог.1 353,931 225,771 268,80
травм.нейротравмотол.1 150,841 075,01942,95
офталь.офтальмолог.897,77796,99735,52
лоротоларинголог.974,19863,15873,91
неврол.невролог.1 599,681 492,601 444,14

Представленная методика определяет именно среднюю стоимость лечения заболевания в отделениях. Уточнить полученные результаты поможет более полная информация о прямых расходах на лечение того или иного заболевания, которую могут предоставить медицинские работники, знающие специфику конкретных методов лечения. Тем не менее даже такая оценка может быть использована как основа для определения необходимых объемов финансирования ЛПУ с учетом профиля заболеваемости конкретного региона.

Приложение 2.
Сравнительный анализ структуры коечного фонда и профилей заболеваемости ЦМСЧ г. Обнинска в разные годы

Сравнительный анализ структуры коечного фонда и профилей заболеваемости ЦМСЧ г. Обнинска за 1997-1999 гг. наглядно продемонстрировал, что планирование коечного фонда ведется без учета изменений во времени профилей заболеваний. (См. графики 1-3). Так, например, в психиатрическом отделении №2 (профили коек 2 и 3) статистика использования коечного фонда явно обозначила тенденцию снижения спроса на койки психиатрического профиля (2) на фоне растущей потребности в койках наркологического профиля (3). Если отклонения фактически использованных койко-дней психиатрического профиля от запланированных в 1997 г. составило 12%, в 1998 г. - 14%, то в 1999 г. - 72%; а наркологического профиля: в 1997 г. - 32%, в 1998 г. 30%, в 1999 г. - 65%!

На практике планирование структуры коечного фонда осуществляется из расчета имеющихся в наличии коек, вместо того, чтобы определять необходимое количество коек, учитывая профили заболеваний конкретного региона. Это приводит к значительным отклонениям фактической потребности в койках от существующей структуры коечного фонда. Такая ситуация чревата простоем коек одного профиля и переполненностью отделений другого профиля, что ведет к неэффективному расходования средств. По данным Ю. Л. Шевченко и А. Н. Гурова (Военно-Медицинская Академия, Санкт-Петербург) содержание пустующей койки обходится ЛПУ лишь на 25% дешевле занятой.

Поэтому так необходимо перейти к принципиально новому подходу в планировании структуры коечного фонда: отойти от привязки к существующей структуре и учесть профиль заболеваний конкретного региона и тенденции его изменения во времени.

График 1

График 2

График 3


1 Равновесие Линдаля - понятие, используемое для характеристики оптимального функционирования экономики с большим общественным сектором. Оно основано на том положении, что при дифференциации объема платы за предоставляемое общественное благо в зависимости от индивидуальных предпочтений имеет место определенная трансформация этого блага в частное благо. В случае, если все потребители платят одинаково, то часть из них получат общественное благо с меньшими индивидуальными издержками, а часть с большими. Возникнет неявное перераспределение, что ухудшает эффективность функционирования рыночного механизма. При этом дифференциация объемов платы за предоставляемые блага должна происходить в бы служить точной основой распределения налогового бремени. Положение экономической системы соответствии с дифференциацией предельных норм замещения общественного блага - благом частным. В этом случае "цены" общественных благ для различных членов общества могли в этом случае было бы равновесием Линдаля, а сами эти "цены" - цены Линдаля. Однако, несмотря на осуществимость и желательность дифференциации оплаты общественных благ потребителями, на практике это означало бы введение дифференцированных ставок налогообложения даже при одинаковом уровне дохода. Это плохо согласуется с другими требованиями, которые приходится учитывать обществу при разработке и применении налоговых систем. Фактически приближение к равновесию Линдаля в настоящее время достигается за счет введения элементов платности. Это осуществляется как с помощью различных схем добровольного социального страхования (включая пенсионное), так и с введением платы за предоставление квазиобщественных благ, таких, как здравоохранение, образование.

2 Санкт-Петербургский институт медицинского страхования: Что должен знать медицинский работник об обязательном медицинском страховании. - М., 1997. - С. 5.

3 В Российской Федерации этот вид страхования осуществляется фондами социального страхования (оплата больничных). Тем не менее, в случае договора со страховой компанией такого рода риск может быть совмещен как с самим страхованием здоровья, так и с затратами на медицинское обслуживание.


Вернуться в Архив публикаций  

 © Лаборатория экономического анализа. При использовании материалов ссылка на ЛЭА обязательна.